Болезнь Реклингхаузена (Нейрофиброматоз)

В половине случаев заболевание является наследственным, в половине — результатом спонтанной мутации. Частота мутаций генов, повреждения которых приводит к нейрофиброматозу I типа, является самой высокой из известных для генов человека[1].

Типы и их проявления

  1. Нейрофиброматоз первого типа проявляется как нейрофибромы и пигментные пятна, которые могут быть при рождении или образоваться позже. Нейрофибромы начинают образовываться ближе к 20 годам в большом количестве. При пальпации чувствуются нервные стволы извилистого типа, которые стали толще, чем в нормальном состоянии. Это заболевание 1 типа у детей бывает достаточно часто.
  2. Нейрофиброматоз 2 типа развивается в присутствии шванном, эпиндимом, а также менингиом. Для этого типа характерной особенностью является появление плотных подвижных опухолей, которые вызывают болезненные ощущения. Практически всегда развивается двухстороння невринома, которая касается слухового нерва, что приводит к глухоте.
  3. Третий тип отличается наличием опухолей в ЦНС, которые быстро развиваются. На ладонях образуются нейрофибромы.
  4. Четвертый тип заболевания характеризуется тем, что количество нейробиром намного больше, а также могут развиться: глиома зрительного нерва, нейролемма или менингиома.
  5. Пятый тип называют сегментарным. При нем происходит одностороннее поражение в виде нейрофибром или пигментных пятен. По форме похож на гемигипертрофию.
  6. Шестой тип отличается полным отсутствием нейрофибром. При нем образуются только пятна.
  7. Седьмой тип развивается во взрослом возрасте.

Клиническая картина

У большинства больных первые симптомы нейрофиброматоза проявляются в детстве. Начинается заболевание с появления большого количества пигментных пятен, а также, опухолевидных образований – нейрофибром.

Пятна множественные, имеющие гладкую поверхность и характерный цвет – «кофе с молоком». Локализуются пятна в крупных складках, на туловище. По мере развития нейрофиброматоза количество пятен увеличивается.

Второй характерный симптом – появление нейрофибром. Это кожные или подкожные грыжеподобные выпячивания, которые могут разрастаться до нескольких сантиметров в диаметре. Нейрофибромы безболезненны, при пальпации, пальцы будто проваливаются в пустоту (этот признак носит название феномена «кнопки дверного звонка»). Цвет нейрофибром неизмененный, иногда кожа приобретает коричневый или розово-синеневый оттенок. Основная часть нейрофибром располагается на туловище, но опухоли могут появиться на любом месте, в том числе и на лице.

Иногда развивается диффузный нейрофиброматоз, для которого характерно избыточное разрастание соединительной ткани и тканей подкожной клетчатки. В результате этого появляются гигантские нейрофибромы.

Множественные нейрофибромы могут появляться не только на коже, но и в полости рта, внутри черепа и в области спинномозговых корешков. Нейрофиброматоз нередко сочетается с различными патологиями опорно-двигательного аппарата, эндокринной, нервной и сердечнососудистой систем.

Читайте также:  Сэк у новорожденного что такое — Про сосуды

Нейрофиброматоз типа

центральная нервная система патология

Dr Frank Gaillard  et al.

Нейрофиброматоз 1 типа, синонимы: болезнь Реклингхаузена, НФ1, NF1 – отностится к полисистемным нейрокожным заболеваниям, так же известным под названием факоматозов. Так же это заболевание является наиболее часто встречающимся аутосомно-доминантным наследственным заболеванием  и наследственно обусловленным опухолевым синдромом.

  • проявления НФ1 со стороный центральной нервной системы

Остальная часть этой статьи относится к общим данным о нейрофиброматозе 1 типа (НФ1).

Эпидемиология

Заболеваемость 1:2500-3000 человек3. В половине случаев заболевание обусловлено наследственным аутосомно-доминантным заболеванием. В остальных случаях заболевание обусловлено вновь возникшей мутацией. Экспрессивность вариабельна, пенетрантность достигает 100% к возрасту 5 лет [6].

Клинические проявления

Как и в случае со другими факоматозами, НФ1 приводит к различным нарушениям, различной степени выраженности. Диагноз нейрофиброматоза I типа может быть поставлен при наличии у больного сочетания двух и более патогномоничных для заболевания симптомов2:

  • >6 пятен “кофе с молоком” выявленых в течении одного года
  • две или более нейрофибром или  одна плексиформная нейрофиброма
  • глиома зрительного нерва
  • истончение кортикального слоя трубчатых костей, приводящего к формированию ложных суставов
  • дисплазия крыльев клиновидной кости
  • две или более гамартомы радужки (узелки Лиша
  • гиперпигментация по тпиу веснушек в подмышечных впадинах и пазовых складках
  • наличие нейрофиброматоза I типа у ближайших родственников

Около ~45% (в среднем 30-60%) пациентов имеют трудности с обучением.

Важно учитывать, что НФ1 имеет гораздо более ранний возраст дебюта, чем шавнноматоз и НФ2, около ~50% больных, соответствуют диагностическим критериям НФ1 в возрасте 1 года и около 97% и в возрасте 8 – 10 лет.

Патоанатомия

Нейрофиброматоз типа

Локус генов ответственных за продукцию нейрофибромина, располагается в 17q11.2 хромосоме, они действуют как опухолевый супрессор; инактивация генов, предрасполагает к развитию опухолей и в результате приводит к НФ1.

Заболевание является приемущественно первичным гамартозным растроством которое вовлекает эктодерму и мезодерму.

Обычно встречается три типа нейрофибром, они разделяются на основании характера их макро- и микроскопического строения.

  • локальная нейрофиброма (кожная нейрофиброма): основной тип в виде фокального поражения, обычно локализующегося в дерме и подкожно
  • диффузная нейрофиброма (подкожная нейрофиброма): локализуются подкожно обычно в области головы и шеи
  • плексиформная нейрофиброма: считается патогномоничной; они могут локализоваться практически в любой области, но, как правило, чаще в области шеи, таза, конечностей

Neurological (CNS)

  • Фокальные гиперинтенсивности: фокальные зоны повышенной интенсивности сигнала по T2/FLAIR  в белом веществе глубоких отделов головного мозга и базальных ганглиев (или мозолистого тела) не накапливающие контрастное вещество
  • глиома зрительного нерва или зрительного трака (может манифестировать как расширение глазной щели)
  • дисплазия крыльев клиновидной кости
  • дефекты лямбдовидного шва
  • кальцификаци твердой мозговой оболчки
  • мойя мойя феномен (редко)
  • бычий глаз

Кожные

  • кожные и подкожные нейрофибромы – небольшие доброкачественные новообразования

Лечение и прогноз

Патогенетической терапи на настоящий момент не существует, проводится сочетание паллиативное  хирургическое лечение проводится в зависимости от конкретных опухолей и аномалий. Хотя прогноз очень вариабельный, у большинства пациентов с нейрофиброматозом 1 типа продолжительность жизни составляет ~½ ,летальный исход как правило развивается от сердечно-сосудистых осложнений [8].  

Читайте также:  Вестибулярное головокружение причины появления методы лечения

Литература

Наблюдения

Типы заболевания

Выделяют несколько типов нейрофиброматоза.

  1. Нейрофиброматоз первого типа, который известен, как болезнь Реклингхаузена, имеет четыре клинических подвида. В первом случае у больных образуются преимущественно нейрофибромы, во втором – преобладают крупные пигментные пятна. Существует еще смешанная форма, и генерализинованная с появлением множества мелких пятен.
  2. Нейрофиброматоз второго типа (центральный) развивается из-за отсутствия первичного генного продукта, который, вероятно, тормозит развитие роста опухолей. При этом типе нейрофиброматоза кожные проявления могут быть выражены минимально. Пигментные пятна появляются только у 42% заболевших, нейрофибромы – не более чем у 19%. Для данного типа заболевания характерно появление плотных болезненных и подвижных подкожных опухолей – неврином. В большинстве случаев, у больных развивается двухсторонняя невринома слухового нерва, приводящая к глухоте.
  3. Нейрофиброматоз третьего типа (смешанный) является быстро прогрессирующим заболеванием. Характеризуется образованием опухолей центральной нервной системы. Впервые заболевание проявляется к 20-30 летнему возрасту.
  4. Нейрофиброматоз четвертого типа схож с заболеванием второго типа, но отличается более интенсивными кожными проявлениями в виде образования многочисленных нейрофибром. Есть большой риск поражения зрительного нерва и головного мозга.
  5. Нейрофиброматоз пятого типа является сегментарным, для него характерно одностороннее поражение какого-то участка кожи.
  6. При нейрофиброматозе шестого типа нейрофибромы не образуются, заболевание проявления появлением только пигментных пятен.
  7. В отдельный (седьмой) тип нейрофиброматоза выделена разновидность заболевания, при котором симптомы появляются у взрослых, в основном, после 20 лет.

Патогенез

Механизм развития нейрофибромы изучении слабо.

Установлено, что нейрофиброма при нейрофиброматозе I типа развивается под влиянием мутации гена NF1, кодирующего белок нейрофибромин.

Согласно существующей гипотезе, нейрофибромин выполняет функцию негативного регулятора пути передачи сигнала, который осуществляется мембраносвязанными белками Ras (регулируют размножение клеток).

В норме нейрофибромин понижает активность белка р21ras, влияющего на злокачественную трансформацию клеток.

При мутациях гена NF1 функциональность нейрофибромина нарушается и в результате более длительной активности белка р21ras развиваются нейрофибромы и шванномы.

Нейрофиброматоз II типа вызывает мутация гена NF2, который кодирует связывающий мембрану и цитоскелет белок мерлин (merlin), но патогенез развития данного типа заболевания не изучен.

Каким должно быть лечение

Современная медицина не может предложить радикальных методик по лечению данного заболевания. Именно поэтому врачи, как правило, назначают симптоматическую терапию. Она подразумевает под собой прием некоторых групп лекарственных препаратов («Кетотифен», «Фенкарол», «Тигазон») для восстановления обменных процессов в организме и уменьшения проявления клинических признаков такого недуга, как нейрофиброматоз.

Читайте также:  Как лечить межреберную невралгию – рекомендации практикующего врача

Лечение назначается исключительно врачом и в индивидуальном порядке, с учетом конкретных проявлений заболевания. При назначении терапии также учитываются результаты генетического анализа, заключения ортопеда, офтальмолога и онколога.

Нередко требуется и оперативное хирургическое вмешательство. Важно заметить, что удалить все опухолевые узлы удается крайне редко по причине большой распространенности процесса. В некоторых случаях дополнительно требуется пересадка кожи. Основными показаниями для проведения хирургического вмешательства являются следующие: сильная боль в пораженной зоне, изъязвление узлов, малигнизация, нарушение работы жизненно важных органов. В косметических целях операции назначаются крайне редко, так как возрастает вероятность усугубить нейрофиброматоз. Лечение народными средствами недопустимо.

Сегодня известно большое количество случаев развития этого недуга, в результате которого возникали иные заболевания. Именно поэтому так важно не оставлять проблему без внимания.

Диагностика

В случае обнаружения нейрофиброматозных опухолей или характерных пигментных пятен на теле пациента, дерматолог после осмотра должен назначить больному прохождение обследования у других врачей, таких как дерматолог и невролог. Точная диагностика возможна в случае наличия двух и более обязательных симптомов. В первую очередь диагностика нейрофиброматоза подразумевает сбор общего анамнеза, в частности, информации относительно ближайших родственников и наличия у них этого заболевания.

Также во время диагностирования пациенту могут быть назначены следующие манипуляции:

  • компьютерная томография (КТ);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • рентгенографическое исследование;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов;
  • общий анализ крови;
  • тест Вебера;
  • аудиометрия.
Диагностика

Нейрофиброматозные опухоли могут выявляться еще в раннем возрасте (до четырех лет). В таком случае доктор ставит диагноз, ограничиваясь результатами рентгенографических и ультразвуковых методов и типичной клинической картине. Благодаря УЗИ можно провести исследование органа, пораженного патологией. Но в некоторых случаях, возможно, потребуется экспериментальное исследование генетики. Для этого проводится анализ ДНК или РНК пациента.

Рекомендуем к прочтению Субмукозная миома матки — причины, лечение, симптомы

Симптомы нейрофиброматоза у детей

Симптоматика нейрофиброматоза 1 типа у детей аналогична, однако манифестация характерных признаков тесно привязана к возрасту ребенка. Ниже приведена таблица характерных признаков нейрофиброматоза I типа и осложнений у детей в различные возрастные периоды (Википедия).

У детей NF1 может быть негрубо нарушена координация движений, снижен мышечный тонус. Также, многие дети имеют больший размер черепа чем у сверстников (превышение более 4 стандартных отклонений). Они могут также отставать в росте. Такие дети чаще малоинициативны и эмоционально ограничены по сравнению со здоровыми сверстниками. Почти 12% детей с NF1, имеют характерный фенотип: антимонголоидный размер глаз, гипертелоризм (увеличенное расстояние между парными органами, например, глазами), низко посаженные уши, стеноз легочной артерии, шейный птеригум. НФ-II у детей обнаруживается крайне редко.