Загрудинный зоб щитовидной железы симптомы и лечение

Расположение паращитовидных желез Возможная локализация паращитовидных желез слева Наиболее частая локализация паращитовидных желез

Загрудинный зоб – симптомы и лечение

Загрудинный зоб – это аномально низко расположенная (ниже яремной вырезки грудины) и патологически увеличенная щитовидная железа. Такое расположение зоба характерно для аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба, на фоне хронического йодного дефицита, а также при врожденной эктопии железы.

Загрудинный зоб по морфологическим признакам бывает:

  • диффузный;
  • узловой;
  • смешанный.

Классификация по степени опущения и локализации:

  • загрудинные;
  • внутригрудные;
  • ныряющие

Клиническая картина заболевания

Симптомы загрудинного зоба напрямую зависят от изменения функции щитовидной железы, степени ее увеличения, а также от сдавления ею внутренних органов.

Наиболее частыми жалобами будут:

  • одышка, усиливающаяся при смене положения тела и физической нагрузке, вплоть до приступов удушья;
  • стеноз гортани;
  • кашель, осиплость голоса, парез ых связок из-за сдавления возвратного нерва;
  • дискомфорт в области шеи и ее деформация;
  • повышенная утомляемость и потеря трудоспособности;
  • раздражительность и излишняя эмоциональность;
  • при гипертиреозе отмечается: тахикардия, гипергликемия, гипергидроз, ускорение обмена веществ, боли в животе, гепатомегалия и другие симптомы;
  • при гипотиреоидном загрудинном зобе также наблюдается замедление обмена веществ (ожирение), отечность лица, заторможенность, брадикардия, склонность к запорам и другие.

Диагностика заболевания

Загрудинный зоб – симптомы и лечение

Диагноз заболевания можно поставить:

  • на основании данных анамнеза и клинической картины;
  • пальпаторно определить увеличенную железу можно у верхнего края грудины (яремная вырезка) или при проведении пробы Вальсавы, когда во время кашля из-за повышения внутригрудного давления происходит смещение загрудинного зоба;
  • при осмотре больного (в некоторых случаях позволяет определить выпячивание грудной клетки, также может присутствовать одутловатость лица, расширение подкожных вен);
  • при перкуссии грудной клетки можно выявить притупление в верхних отделах;
  • рентгенологическое исследования является одним из самых информативных методов диагностики, позволяющих определить тень заболевания непосредственно за грудиной, отклонения трахеи, смещение гортани, кальцинаты опухоли (при наличии);
  • более точно определить загрудинную узловую форму заболевания можно при помощи сонографии (УЗИ);
  • выявить причину увеличения щитовидной железы позволяет пункционная биопсия под ультразвуковым контролем;
  • мультиспиральная томография с точностью определяет локализацию, форму, размеры зоба и его отношение к другим органам;
  • радионуклидная сцинтиграфия позволяет определить местоположение железы, а также наличие и функциональную активность узлов;
  • контрастное исследование трахеи и пищевода с целью выявления сдавления.

Методы лечения заболевания

В связи с угрозой асфиксии или повреждения внутренних органов лечение загрудинного зоба проводится хирургическим способом. Объем операции и доступ определяется индивидуально для каждого пациента с учетом анатомо-физиологических особенностей и местоположения зоба.

Операция при загрудинном зобе проводится по жизненным показаниям. Наиболее оптимальным при данной патологии является поперечно-дугообразный доступ (по Кохеру), при котором рассекается или раздвигается грудинно-щитовидная и грудинно-подъязычная мышцы, в результате чего обнажается капсула щитовидной железы.

После проведения ревизии долей и перешейка,их отделение от трахеи и пищевода, выполняется перевязка и удаление части или всей железы. Все манипуляции в верхней трети доли необходимо выполнять очень осторожно, чтобы не повредить возвратный гортанный нерв.

Также необходима перевязка нижней щитовидной артерии для предотвращения риска кровотечения.

Если не удается обеспечить полноценный доступ к зобу и узлам, может проводится стернотомия.

Загрудинный зоб может вызывать осложнения в до и послеоперационном периоде:

  • сдавление сосудов средостения – вены (синдром верхней полой вены) и артерии (подключичная);
  • асфиксия за счет резкого увеличения зоба в объеме при кровоизлиянии;
  • ателектаз легких в результате компрессии крупных бронхов;
  • развитие сердечно-легочной недостаточности;
  • дисфагия (расстройство акта глотания);
  • кровотечения;
  • травматизация плечевого сплетения, симпатического ствола, диафрагмального и возвратного нервов;
  • развитие послеоперационного гипопаратиреоза.

Возврат к списку

Классификация заболеваний щитовидной железы

I. Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.

II. Эндемический зоб

III. Спорадический зоб:

IV. Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь).

VI. Воспалительные заболевания: острый тиреоидит (струмит); подострый тиреоидит; хронический тиреоидит лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото); тиреоидит Риделя (фиброзный); редкие воспалительные заболевания специфического характера (туберкулез, сифилис).

VII. Повреждения щитовидной железы (открытые, закрытые).

VIII. Опухоли щитовидной железы (злокачественные и доброкачественные).

Большинство заболеваний щитовидной железы сопровождаются ее увеличением и носят обобщающее название – зоб.

По степени увеличения выделяют: 0 ст. – нет увеличения, 1 ст. – определяется при пальпации, 2 ст. – видна при глотании, 3 ст. – деформация шеи, 4 ст. – зоб больших размеров, 5 ст. – гигантский зоб.

По форме зоб может быть узловой, диффузный и смешанный.

По функции: эутиреодный, гипертиреоидный и гипотиреоидный

По степени выраженности тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую. Большинство клиницистов по стадиям тиреотоксикоза придерживаются классификации Милку (невротическая, нейровегетативная, висцеропатическая и марантическая, дистрофическая).

По степени выраженности гипотиреоза: легкий, средний и тяжелый (микседема).

Врожденные аномалии щитовидной железы

Глоточная (язычная) щитовидная железа наблюдается, если она не спускается на шею и сохраняет свое первоначальное положение в области корня языка, вызывает нарушение глотания или речи. Диагноз устанавливают при осмотре или непрямой ларингоскопии.

Для идентификации ткани щитовидной железы применяют сканирование с изотопом йода. Лечение: подавление выработки ТТГ путем назначения тироксина (поскольку в данном случае функция глоточной тиреоидной ткани обычно снижена).

Хирургическое удаление железы — при симптомах обструкции глотки.

Эктопическое срединное расположение железы следует предполагать при обнаружении объемного образования ниже подъязычной кости. Если щитовидная железа отсутствует в типичном месте, то ее эктопированная ткань должна быть выявлена радиоизотопным сканированием. Без этого исследования удалять «опухоль» недопустимо.

Большинство абберантных щитовидных желез представлены нисходящими за грудину участками увеличенной щитовидной железы обычной локализации, либо эктопированными неизмененными железами.

Часто загрудинный зоб обусловлен аденоматозной гиперплазией, при которой не происходит накопления изотопа в ткани железы, обычно встречается в старших возрастных группах, часто вызывают симптомы сдавления трахеи и пищевода.

В этих случаях обычно выполняют операцию.

Срединные кисты шеи (кисты щитовидно-язычного протока), могут образовывать свищи открывающиеся на кожу. Встречаются в любом возрасте, чаще у детей. Лечение оперативное — иссечении кисты вместе с частью подъязычной кости, а также проксимальной части протока до корня языка.

Эндемический зоб, спорадический зоб

Территориально обусловлен, связан с недостатком йода во внешней среде. Компенсаторная диффузная гиперплазия железы с постепенным развитием недостаточности функции, достигает больших размеров. Наиболее важна профилактика, путем приема препаратов йода в эндемических районах, лечение консервативное. Операция только при компрессионном синдроме.

Спорадический зоб отличается по этиологии – генетически обусловленная коферментная недостаточность механизмов утилизации йода. Клиника и патогенез схожи с эндемическим зобом. Лечение – гормональная заместительная терапия, при компрессионном синдроме – операция, направленная на устранение компрессии.

Симптомы загрудинного зоба

Загрудинным зобом называется патологически увеличенная в размерах щитовидная железа, которая располагается ниже яремной вырезки грудной клетки.

Загрудинное расположение зоба встречается при хроническом недостатке йода в организме, аутоиммунном тиреоидите, диффузном токсическом зобе, эндемическом зобе и при врожденной низкой локализации органа.

Загрудинный зоб щитовидной железы по морфологическим изменениям может быть:

  • узловой;
  • диффузный;
  • смешанный.

По месту расположения зоб бывает загрудинным, ныряющим и внутригрудным.

Причины загрудинного зоба

Основной причиной развития загрудинного зоба является анатомически низкое расположение щитовидной железы.

Если в нижней части эндокринного органа начинают формироваться узловые изменения, то постепенно, по мере своего патологического роста, они будут тянуть орган вниз, опускаясь за грудинно-ключичную область.

Мышечное сопротивление шеи, особенно у коренастых людей с короткой толстой шеей, не дает зобу разрастаться спереди.

В результате узловые изменения щитовидной железы на фоне собственной силы тяжести начинают расти в сторону наименьшего сопротивления, а именно в область средостения, где ткани достаточно податливы.

Таким образом, за грудину способна переместиться большая часть растущего зоба.

В этом случае в шейной области остается только верхний полюс щитовидной железы.

Если повышается давление внутри грудной клетки из-за кашля или при пробе Вальсальвы, загрудинный узловой зоб перемещается вверх и словно ныряет из яремной вырезки грудной клетки, — речь идет о ныряющем или блуждающем загрудинном зобе.

Симптомы

Клиническая картина загрудинного зоба зависит от того, какие функции щитовидной железы оказались патологически измененными, от степени ее увеличения и наличия компрессионного давления на близлежащие органы.

Чаще всего пациенты жалуются на следующие симптомы:

  • одышка, которая усиливается при физических нагрузках и изменении положения тела, вплоть до удушья;
  • дискомфортные ощущения в шее, ее деформация в связи с ростом зоба;
  • стеноз гортани;
  • осиплый низкий голос или полная его потеря из-за давления зоба на возвратный нерв;
  • частый мучительный кашель;
  • снижение работоспособности, утомляемость;
  • повышенная эмоциональность, раздражительность;
  • при гиперфункции щитовидной железы диагностируется тахикардия, гипергидроз, гипергликемия, усиленный метаболизм, боли в животе неясного генеза, увеличение печени и многое другое;
  • при гипофункции щитовидной железы наблюдается замедленный обмен веществ в организме, склонность к лишнему весу, отечность, брадикардия, заторможенные реакции, нарушение пищеварения и многое другое.
Симптомы загрудинного зоба

Лечение зоба

Если поставлен диагноз загрудинный зоб, лечение чаще всего проводится оперативным путем, так как высока вероятность повреждения внутренних органов и асфиксии.

Объем хирургического вмешательства зависит от индивидуальных физиологических особенностей больного, а также места локализации зоба.

Нередко оперативное лечение проводится по жизненно-важным показаниям.

Удаление загрудинного зоба — полное или частичное, проводится опытным хирургом.

Во время операции могут возникнуть такие осложнения, как повреждение трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии, что опасно кровотечением.

Поэтому все хирургические манипуляции выполняются крайне осторожно.

Это достаточно сложный и деликатный комплекс хирургических манипуляций, который может повлечь за собой травматические осложнения.

В недавнем прошлом у хирургов не было выбора при удалении загрудинного зоба, но с развитием эндоскопической хирургии эта проблема оказалась решена.

Оптимальнее остановиться на этом, более щадящем, виде вмешательства.

Осложнения, которые может вызвать зоб до операции и в послеоперационном периоде:

  • кровотечение;
  • инфицирование;
  • сердечно-легочная недостаточность;
  • дисфагия — нарушение процесса глотания;
  • ателектаз легких на фоне сдавления крупных бронхов;
  • асфиксия;
  • гипопаратиреоз;
  • травмы возвратного нерва, плечевого сплетения и симпатического ствола.
Читайте также:  Ворсинчатый полип прямой кишки — причины и симптомы

При диагнозе загрудинный зоб, лечение без операции возможно, если болезнь находится в начальной стадии и такие осложнения, как компрессионное сдавление внутренних органов отсутствуют или выражены незначительно.

При правильно выбранной консервативной тактике первые признаки улучшения ожидаются через 6-7 месяцев, само гормональное лечение должно продолжаться не менее года.

При отсутствии положительной динамики и низкой эффективности воздействия на загрудинный зоб, операция неизбежна.

В послеоперационном периоде развивается состояние недостаточного уровня тиреоидных гормонов в организме — приобретенный гипотиреоз, необходимость его коррекции подразумевает пожизненный прием искусственно синтезированных гормонов щитовидной железы.

При правильной дозировке гормонов и соблюдения всех рекомендаций по приему препаратов, пациент может не заметить разницы в своем самочувствии до и после операции.

Классификация ДТЗ

Всемирная Организация Здравоохранения в классификации указывает 3 степени развития патологии, но отечественная медицинская практика различает 4 основные этапа развития патологии.

Классификация по Николаеву

Диффузно-узловой зоб 1 степени

Патология включает 0-ю и 1-ю стадии развития (согласно классификации Николаева). Саму ЩЖ определить затруднительно, но ее перешеек прощупать можно.

На данной стадии незначительную гипертрофию часто наблюдают у беременных и женщин, вскармливающих грудью новорожденных, а также у подростков при дефиците йода. Развивающийся патологический процесс бывает незаметным и вялотекущим и длится полгода или несколько лет.

Классификация ДТЗ

Больные обращаются к врачу по поводу:

  • необъяснимого понижения температуры;
  • гипотонии – снижения артериального давления;
  • хронической усталости.

Выявляют и диагностируют патологию только благодаря назначенным исследованиям: гормональным и ультразвуковым. Отмечают, что масса тела при этом незначительно увеличивается, а в тканях ЩЖ выявляются единичные или множественные узелки.

Диффузно-узловой зоб 2 степени

Практическая классификация охватывает на 2 степени диффузно-узлового зоба 3-4 стадии развития. Зоб щитовидки пальпируется и при глотании он заметен.

Вид диффузно-узлового зоба на 3-4 стадиях развития

Дефицит йода приводит к компенсационным процессам, направленным на повышение количества клеток, что способны захватить йод.

Больные будут жаловаться на следующую симптоматику:

  • компрессию пищевода, что проявляется проблемным глотанием пищи;
  • ощущения боли в шее и голове при наклонах туловища и головы.
Классификация ДТЗ

Экзофтальм глаз

Диффузные нарушения приводят к росту секреции активных веществ и симптоматике гипертиреоза:

  • экзофтальму (выпячиванию вперед глазных яблок);
  • психомоторным нарушениям: нервозности, агрессивности и возбудимости;
  • тремору кистей и головы;
  • отекам, одышке и артериальной гипертензии.

Врач в таких случаях назначает УЗИ и по лабораторным анализам определяет наличие гормонов: ТТГ и Т4.

Диффузно-узловой зоб 3 степени

В практическую медицинскую классификацию зоба 3 степени квалифицированные специалисты включают 4-5 стадии развития патологии.

Она характерна:

  • функциональными нарушениями эндокринной, сердечно-сосудистой и нервной систем;
  • ярко выраженной формой и структурой тканей;
  • сопутствующими патологиями ЩЖ, не связанными с дефицитом йода;
  • красноватым оттенком кожи над щитовидкой при переизбытке йода;
  • сухостью или влажностью дермальных покровов;
  • серьезной компрессией органов, располагаемых вокруг щитовидки;
  • появлением сиплого голоса вплоть до его отсутствия.

Из-за большого размера зоба полностью изменяется форма шеи и напоминает птичью. У больных снижается интеллект, память, репродуктивные функции.

Классификация ДТЗ

Железу легко пальпировать своими руками, но для правильного диагноза следует обратиться к врачу. Он назначает УЗИ, сцинтиграфию ЩЖ, исследует лабораторные анализы.

Многоузловой зоб 4 степени

На данном этапе развития патологии ткани разрастаются настолько, что сдавливают кровеносные сосуды, пищевод и трахею. Больным сложно проглатывать пищу и даже воду, трудно дышать: наступает удушье при изменении положения головы.

Моторика кишечника нарушается: чередуются поносы и запоры. При стойком понижении АД наблюдают нарушение ЧСС: либо брадикардию (40-60 ударов/мин), либо тахикардию (свыше 100 ударов/мин). У больных возрастает аппетит, но при этом снижается вес тела.

Качество жизни ухудшается, что приводит к летальному исходу. Медикаментозное лечение не оказывает ожидаемого эффекта, поэтому пациентам делают операцию по частичному или полному удалению щитовидки, лечат радиоактивным йодом, затем назначают заместительную терапию.

Форма шеи при разрастании тканей ЩЖ и наличии нескольких узлов

Клинические стадии развития зоба (по рекомендации ВОЗ)

Итак:

  • 0 степень — при пальпации размеры долей железы такой же величины, как дистальные фаланги больного;
  • 1 степень — доли больше, чем дистальные фаланги пациента;
  • 2 степень — железа видна при осмотре.
Классификация ДТЗ

Степени тяжести по Баранову

  1. Легкая: общее состояние незначительно нарушено, нет дефицита веса, может быть тремор рук. Увеличение частоты сердечных сокращений от 80 до 120.
  2. Средней тяжести: ухудшение трудоспособности, снижение веса до 10 кг, частота сердечных сокращений до 120. Отмечается повышение систолического артериального давления на фоне сниженного диастолического (высокое пульсовое давление).
  3. Тяжелая форма: тахикардия более 120 в минуту, психоз, приступы мерцательной аритмии, резкое похудание.

Если проявления болезни, наблюдаемые у пациента, не укладываются в рамки данной классификации, инструкция разрешает использовать дополнительную.

Загрудинный зоб: симптомы и лечение патологии

Патологией принято считать увеличение щитовидки от 3 до 5 степени, когда орган сильно увеличивается, а иногда даже свисает с шеи, напоминая мешок или наполненный зоб у птицы.

Симптомы

Симптоматика патологии заключается обычно в признаках, которые связаны с компрессионным синдромом и смещением рядом расположенного анатомического образования. Таким образом, симптоматика патологического процесса всецело зависит от размера и глубины расположения. При загрудинном зобе в достаточно редких случаях нарушается функциональность щитовидной железы. Симптомы тиреотоксикоза преимущественно имеют неяркую выраженность и диагностируются всего в 15% случаев.

Читайте также:  Как быстро восстановиться после разрыва ахиллова сухожилия

Главными симптомами являются расстройства системы дыхания, так как сдавливаются и смещаются крупные бронхи и трахея. Такая симптоматика наиболее выражена в случае одностороннего зоба, который стенозирует просвет трахеи, изменяя ее естественное положение. При наличии двустороннего зоба сдавливаться трахея будет постепенно, при этом отсутствует искривление ее оси, а симптоматика стеноза начинает проявляться позднее. В 60% случаев у больных имеются жалобы на появление одышки. Дыхание может нарушиться в различной степени – от малозаметных до ярко выраженных изменений. Одышка будет усиливаться в случае физических нагрузок и смены положений. Усиливается одышка, если принять лежачее положение или наклониться вперед. Такие симптомы являются характерными для данного патологического состояния. Дыхательные нарушения могут приобрести характеристику удушья, схожую с бронхиальной астмой.

Так как загрудинный зоб сдавливает и отклоняет от естественной оси трахею, увеличивает узел, то начинается кровоизлияние в рядом расположенные ткани, вследствие чего может возникнуть внезапная асфиксия и далее смерть. Такого рода случаи были описаны неоднократно. Кроме того, из-за сдавливания крупных бронхов возможно появление ателектаза легочного участка.

Если стеноз трахеи присутствует достаточно большое количество времени и имеется хронической формы недостаточность в дыхательной системе, то нарушается кровообращение и развивается сердечно-легочная недостаточность. Ранее такое состояние называлось механическим диспноэтическим зобным сердцем.

Загрудинный зоб, если имеет определенный объем, может сдавить крупные сосуды средостения. В первую очередь будут сдавлены крупные вены. Из-за того, что нарушен отток, начинает развиваться синдром верхней полой вены, заключающийся в пастозности лица и шеи, набухании вен шеи и передней стенки грудины, так как присутствует компенсаторное расширение подкожных вен, а также в цианозе лица.

В редких случаях происходит сдавливание артерий, преимущественно подключичной. В качестве главного признака выступает разница в наполнении пульса и величине артериального давления на обеих руках.

Редко загрудинный зоб вызывает дисфагию. Такое состояние диагностировалось в 8% случаев. Необходимо отметить, что дисфагия при такой патологии будет нарастать очень медленно и никогда не достигнет того уровня, который наблюдается в случае кардиоспазма или рака пищевода. Однако такое состояние очень пугает больных, из-за чего они и обращаются к врачу. Также возможно сдавливание периферических нервов – возвратного нерва, симпатического ствола, диафрагмального нерва и плечевого сплетения.

Лечение

Так как возможно появление резкого удушья или повреждения внутренних органов, загрудинный зоб лечится хирургическим путем. Лечение будет зависеть от индивидуальных проявлений патологии с учетом физиологических и анатомических особенностей и места расположения зоба. Операция будет проводиться в соответствии с жизненными показаниями.

Чаще всего при оперативном вмешательстве применяется доступ по Кохеру, то есть поперечно-дугообразный, в случае которого будет раздвигаться или рассекаться грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мускулатура, благодаря чему можно обнажить капсулу щитовидки. После того как проведена ревизия доли и перешейка, их отделили от пищевода и трахеи, возможно выполнение перевязки и удаление части или всей железы. Все действия в верхней третьей доле требуют особой осторожности, так как возможно повреждение возвратного гортанного нерва. Кроме того, потребуется перевязка нижней артерии, чтобы предупредить возможность кровотечения.

При отсутствии возможности обеспечения доступа к органу проводится стернотомия.

Патология коварна своими осложнениями. Так, могут быть сдавлены сосуды средостения. Возможно появление асфиксии, так как резко был увеличен зоб в объеме при начале кровоизлияния. Кроме того, может развиться сердечно-легочная недостаточность и дисфагия. Может быть травмировано плечевое сплетение, диафрагмальный и возвратный нерв. Не исключено кровотечение и развитие после операции гипопаратиреоза.

Эндемический зоб у детей

Эндемический зоб у детей – самое распространённое йододефицитное заболевание. Чаще всего встречается диффузная форма болезни. Согласно статистическим данным за последние 10 лет частота встречаемости эндемического зоба у детей увеличилась на 6% и составляет сегодня примерно 25% всех детских эндокринологических болезней.

Такие высокие показатели заболеваемости объясняются нарушенным характером питания и неблагоприятной экологической обстановкой. В трети случаев эндемический зоб у детей диагностировался в подростковом возрасте (14 лет и старше).

Эндемический зоб у детей

Характерные симптомы эндемического зоба у детей имеют более интенсивную выраженность. Кроме того, именно в детском возрасте заболевание чаще всего осложняется развитием эндемического кретинизма: задержкой интеллектуального и физического развития,  расстройствами ЦНС.

В связи с высокой распространенностью заболевания и тяжёлыми последствиями эндемического зоба у детей профилактику йододефицита рекомендуется проводить, начиная с беременности матери, и продолжать в течение всей жизни ребёнка.

Упражнения для железы

Простой и действенной процедурой считается медленное вращение головой. Делать такое упражнение нужно всего лишь пару минут в разные стороны. Выполнять вращения можно только, если нет головокружения или тошноты. Специальный комплекс поможет в разработке мышц шеи и благотворно будет влиять на щитовидную железу.

Упражнения для железы

К видам спорта, которые могут помочь справиться с таким заболеванием, относят аэробику, легкий бег. Пару раз в день следует устраивать себе прием холодного душа, это поможет активизировать функции иммунной системы. Прежде чем применять методы народной медицины и упражнения, необходимо полноценное обследование и консультация врача.