Ваготомия желудка: показания, виды, проведение и техника, осложнения

Ваготомия желудка — это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Техники селективной и стволовой ваготомии

Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Ваготомия: показания, виды и ход операции, результат и реабилитация

Ваготомия желудка — это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Синтез соляной кислоты происходит в желудочных клетках слизистой оболочки и во многом зависит от иннервации, которую осуществляет блуждающий нерв. Он отвечает не только за регуляцию секреции желудочного сока, но и за моторику органа.

Пересечение ствола нерва или отдельных веточек нормализует выделение соляной кислоты, вызывающей язвенное поражение слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Агрессивное воздействие желудочного сока уменьшается, что способствует заживлению эрозивно-язвенной поверхности.

Чаще метод используется как элемент хирургического вмешательства при язвенной болезни. Он проводится в комплексе с минимальной резекцией органа. В последние годы специалисты считают более эффективным сочетание пересечения волокон блуждающего нерва с удалением участка слизистой оболочки, пораженного язвой.

Операция малотравматична и дает только 1% летальных исходов, поэтому широко применяется у пожилых людей, имеющих массу сопутствующих болезней.

Таким образом, цели операции следующие:

  • снижение выработки соляной кислоты;
  • регенерация пораженных кислотой слизистых оболочек;
  • уменьшение вероятности рецидива язвенной болезни.

Этот вид оперативного вмешательства имеет недостатки. Из-за денервации моторика замедляется, поэтому пища медленнее переходит в двенадцатиперстную кишку. Чтобы ускорить ее переваривание, происходит вторичный выброс соляной кислоты. В итоге язва заживает медленно и дает рецидивы у 10% прооперированных пациентов.

Показания и противопоказания

Операция по пересечению элементов блуждающего нерва имеет свои показания. К ним относятся следующие обстоятельства:

  • незаживающие на фоне консервативной терапии пептические язвы;
  • частые рецидивы язвенной болезни;
  • осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, прободение, желудочное или кишечное кровотечение);
  • послеоперационные язвы органов ЖКТ;
  • рефлюкс-эзофагит;
  • грыжа пищеводного отдела диафрагмы, осложненная развитием эзофагита.
Читайте также:  Варианты развития и лечения нейрофибромы

В неотложной хирургии используется стволовой метод операции. Он проводится быстрее, так как проще в отношении хирургической техники. При плановом подходе преимущество отдается селективному проксимальному способу.

Этот вид вмешательства противопоказан в следующих случаях:

  • хронические заболевания различных органов и систем в состоянии декомпенсации;
  • онкологические болезни;
  • острая инфекционная патология;
  • ожирение;
  • атония кишечника;
  • сахарный диабет;
  • патология свертываемости крови.
Ваготомия: показания, виды и ход операции, результат и реабилитация

Подготовка

Подготовительный этап к операции не имеет особенностей. Он осуществляется по тем же медицинским канонам, что и при других вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, проводимых под общей анестезией.

Пациент должен пройти полное лабораторное обследование, включающее следующие моменты:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • анализ крови на свертываемость.

Проводятся инструментальные манипуляции: ЭКГ, рентгенологическое обследование легких.

Осуществляются также специализированные обследования пищеварительной системы. К ним относится фиброгастродуоденоскопия, благодаря которой оцениваются секреторная, моторная функции, состояние слизистых оболочек органов. Кроме того, рекомендуют рентгенологическое обследование с введением в желудок контрастного вещества, что помогает определить величину и глубину язвенных дефектов.

РН-метрия показывает степень кислотности желудочного сока. Ее динамический контроль до и после операции станет индикатором эффективности проведенного вмешательства.

Виды и этапы проведения

Разработано несколько разновидностей операции, каждая из которых имеет свои показания. Какую из них выбрать, решает специалист, учитывая возраст пациента, давность и тяжесть болезни, общее состояние здоровья.

Основные виды ваготомии:

  • стволовая;
  • селективная;
  • селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия — пересечение вагусных стволов над диафрагмой до их разветвления на мелкие веточки. Это вмешательство кардинально решает проблемы воспаления сразу в нескольких органах пищеварительной системы. Но одновременно операция лишает их иннервации, что способствует десинхронизации и нестабильности функций органов, это в первую очередь касается желудка.

Сначала выделяют и пересекают передние и задние ветви блуждающего нерва. Хирурги начинают с ветвей переднего ствола, которые иннервируют желудок и печень. Затем переходят к заднему стволу, который проходит позади пищевода и участвует также в иннервации поджелудочной железы и кишечника.

Современное состояние проблемы

На современном этапе развития медицинской науки ваготомия в её современных модификациях и в сочетании с другими операционными техниками применяется значительно реже, чем в 1950-х — 1980-х годах и только при неуспешном терапевтическом лечении[6][8]. Существенным оказались создание новых антисекреторных препаратов и открытие роли Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни. Антисекреторная и эрадикационная терапии резко уменьшили риск развития язвенных кровотечений. В результате потребность в хирургических вмешательствах, в том числе в ваготомии, значительно уменьшилась[6]. Сегодня чаще всего применяется селективная проксимальная ваготомия, обычно в сочетании с другими видами операционных вмешательств, однако, в обоснованных случаях (например, в ургентной медицине), делаются и другие виды ваготомий[5][8].

Читайте также:  Причина травм во время занятий легкой атлетикой

Изучается использование ваготомии в борьбе с ожирением. Первые результаты показывают в среднем 18 % потери веса[10].

Недостатки процедуры

Если лечение язвенной болезни осуществляется при помощи ваготомии, то нужно знать, что в этом случае парасимпатическая иннервация будет нарушена. Это негативно сказывается не только на тех зонах, где повышена кислотность, но и в других органах ЖКТ.

У 4 % прооперированных пациентов в дальнейшем проявлялись не только рецидивы патологии, но и серьезные проблемы моторно-эвакуаторных функций желудка. Это означает, что подобная процедура вполне может привести к тому, что пациент будет мучиться от тяжелой формы диареи, которая также потребует хирургического вмешательства. Поэтому решаясь на операцию, предпочтение стоит отдавать селективно-проксимальной ваготомии при язвенной болезни. В этом случае намного больше шансов избежать подобных осложнений.

Если речь идет о процедуре стволового типа, то в этом случае могут появиться и другие дополнительные проблемы. Например, многие пациенты сталкивались с тем, что через несколько лет после хирургического вмешательства у них обнаруживались камни в желчном пузыре.

Недостатки процедуры

Дополнительно может проявиться, так называемый, сложный симптомокомплекс. В этом случае пациенты, перенесшие операцию, жалуются на повышенную слабость, учащенное сердцебиение. После еды может начаться расстройство желудка.

У некоторых проявляется дуодено-гастральный рефлюкс. Это означает, что содержимое 12-перстной кишки начинает забрасываться обратно в желудок. Это приводит к очень неприятной симптоматике. У пациентов появляются боли в животе, рвота желчью, постоянное ощущение горечи в ротовой полости и стремительная потеря веса.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем. 4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта. Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Читайте также:  Воротная или портальная вена печени: нормы и патологии

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии. Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка. Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная хирургия язвенной болезни часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.

Стволовая ваготомия

При стволовой ваготомии производят пересечение стволов блуждающего нерва до их разветвления, над диафрагмой, что вызывает денервацию органов брюшной полости. Главный недостаток этого вида ваготомии — пересечение чревной и печеночной ветвей блуждающих нервов, что лишает кишечник, поджелудочную железу и печень парасимпатической иннервации, в результате чего развивается постваготомический синдром (гастростаз, постваготомическая дисфагия, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, постваготомическая , рецидивные пептические язвы).

Стволовую ваготомию, как правило, дополняет дренирующая желудок операция.

Послеоперационный период

Ведение пациентов после ваготомии особо не отличается от принципов ведения после любых операций на ЖКТ. Основные проблемы связаны с сопутствующими операциями (пилоропластика, резекция, анастомоз), а не с ваготомией.

Назогастральный зонд оставляется в пищеводе на 4- 5 дней, проводится аспирация желудочного содержимого до тех пор, пока желудок не начнет опорожняться самостоятельно.

Несколько дней пациент получает парентеральное питание, затем возможен прием жидкой и полужидкой пищи небольшими порциями.

Для адаптации желудка к новым условиям пищеварения необходимо около месяца соблюдать диету, как при язве с режимом частого дробного питания.

Для контроля полноты ваготомии выполняют 12-часовое ночное исследование желудочной секреции.