Торакоскопия показания и противопоказания

Всем привет. Еще совсем недавно, в августе 2019г, мне пришлось пережить операцию-торакоскопию.

Период после торакоскопии

Сразу после торакоскопии на операционном столе следует подсоединить дренажные трубки из плевральной полости к аппарату, обеспечивающему дозированную аспирацию с разрежением 20 мм вод. ст.

Проводят замену двухпросветной интубационной трубки на однопросветную и после этого выполняют санационную фибробронхоскопию, а после нее обзорную рентгенографию для оценки положения дренажных трубок и степени расправления легкого.

При наличии участков гиповентиляции и ателектазов следует выполнить повторную фибробронхоскопию и санацию трахеобронхиального дерева. Важность фибробронхоскопии объясняется, кроме того, необходимостью оценки слизистой оболочки трахеи и бронхов для исключения их повреждений, которые могли возникнуть при интубации двухпросветной трубкой.

Антибиотики после торакоскопии

Антибактериальная терапия является обязательным компонентом лечения ранений груди. У пациентов, перенесших видеоторакоскопическую операцию, следует применять укороченную схему послеоперационной антибактериальной терапии.

Учитывая первичную инфицированность при ранении, первое введение антибактериальных препаратов широкого спектра начинают во время премедикации или вводного наркоза. Рекомендуется применение пролонгированных цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон).

В дальнейшем следует продолжать их введение по 1 г 2 раза в сутки 3 дня.

Обезболивание после торакоскопии

Подавление ограничительного болевого синдрома способствует улучшению механики дыхания, более легкому откашливанию мокроты и ранней активизации пациента.

В 1-е сутки необходимо введение наркотических анальгетиков, в частности тримеперидина по 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Можно следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты, в частности кеторолака трометамин по 30 мг 1-2 раза в сутки.

В последующем целесообразно применять трамадол по 100 мг внутримышечно. Кратность его введения не превышает 2 раз в сутки.

Как правило, после адекватной герметизации ран легкого и гемостаза поступления крови и воздуха по дренажам не наблюдается.

При полном рентгенологическом и клиническом расправлении легкого аспирация по дренажам должна продолжается еще сутки после операции, при этом степень разрежения при аспирации должна быть снижена до 10-15 см вод. ст.

Через 1 сут необходимо выполнить рентгенологическое исследование и при отсутствии гидропневмоторакса пережать дренажные трубки на 24 ч.

Для профилактики развития напряженного пневмоторакса после отключения от аспирации у пациентов с длительным или интенсивным поступлением воздуха по дренажам, после прекращения его поступления дренажные трубки не пережимают, а применяют дренирование по Бюлау. По истечении суток выполняют контрольную рентгенографию и УЗИ груди.

При нормальной рентгенологической картине дренажные трубки удаляют. В связи со значительной длиной дренажных трубок, установленных от уровня реберно-диафрагмального синуса и до купола плевральной полости, их удаляют при подключенной аспирации. Раны на месте дренажей герметизируются швами. Через 24 ч после удаления дренажных трубок из плевральной полости выполняют третье рентгенологическое исследование. После удаления плевральных дренажей к 3-м суткам после операции необходимость в дальнейшем обезболивании отпадает.

Нередко при ранении груди, особенно при недостаточном обезболивании, сопровождаемым ограничением легочных экскурсий, в периоде после торакоскопи возникают гиповентиляция и даже ателектазы субсегментов, сегментов и долей легкого.

Они нередко сопровождаются гипертермией, а при значительном объеме ателектаза — дыхательной недостаточностью. Субсегментарные и сегментарные ателектазы (иначе дисковидные) чаще всего удается расправить при помощи щелочных ингаляций, дыхательной гимнастики и вибромассажа.

Читайте также:  Ателектаз легкого – что это такое, причины, лечение, симптомы

При значительных ателектазах, вызванных избыточной продукцией мокроты и подавленным кашлевым рефлексом, а также длительной гипокинезией пациента требуется выполнение фибробронхоскопии и санации трахеобронхиального дерева.

В качестве средства, разжижающего мокроту, применяют ацетилцистеин для внутримышечного или внутривенного введения по 300 мг 1 или 2 раза в сутки либо в виде шипучего порошка по 600 мг для перорального приема.

Следует помнить, что назначение муколитических препаратов требует форсированного откашливания мокроты. В противном случае это может привести к обтурации мелких бронхов жидкой мокротой и усугублению гиповентиляции, что чаще всего требует эндоскопической санации трахеобронхиального дерева.

После торакоскопии при неосложненном течении пациент может быть выписан на 4-5-е сутки после операции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Противопоказания

При некоторых состояниях вероятный риск процедуры многократно превышает ее пользу. Выполнение торакоскопии может быть опасно в следующих случаях:

Противопоказания
  • Полная облитерация плевры.
  • Тотальный гемоторакс.
  • Травмы сердца и гемоперикард.
  • Выраженная дыхательная недостаточность.
  • Коагулопатии.
  • Острый коронарный синдром.
  • Аритмии.
  • Терминальное состояние пациента.

При сочетанных грудно-брюшных травмах противопоказанием к проведению манипуляции также будут внутреннее кровотечение или перитонит. Повышенную осторожность следует соблюдать при неконтролируемом кашле и гипотонии.

Показания и противопоказания к торакоскопии

Поводом к торакоскопии легких может стать едва ли не любая патология грудной клетки, когда врач назначит процедуру или с целью уточнения диагноза, или для лечения известного заболевания:

  • плевральный выпот на рентгеновском снимке

    Выпотной плеврит (воспаление плевры) неясной причины;

  • Проникающие травмы груди;
  • Патология серозной оболочки легких и сердца;
  • Скопление в грудной полости гноя и воздуха;
  • Новообразования плевры;
  • Гнойное воспаление плевральных листков;
  • Туберкулез;
  • Пороки развития;
  • Злокачественные опухоли легких, расположенные непосредственно под плеврой или прорастающие в нее, единичный метастатический очаг в легком;
  • Расположенные под плеврой или в средостении доброкачественные опухоли;
  • Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
Показания и противопоказания к торакоскопии

Перечисленные причины обычно приводят к диагностической торакоскопии, тогда как необходимость рассечения рубцовых сращений, удаления воздуха или иного содержимого, иссечение кист или опухолей — показания к лечебной торакоскопической операции.

Перечень случаев, когда может быть применена малоинвазивная методика, постепенно расширяется с усовершенствованием применяемого оборудования и инструментов, накоплением опыта торакоскопии при самой разной патологии. Среди пациентов не только взрослые, но и дети, которым торакоскопические операции проводят исключительно под общей анестезией.

В некоторых случаях торакоскопию проводить нельзя. Так, она противопоказана при:

  1. Скоплении крови в сердечной сумке;
  2. Острой коронарной недостаточности;
  3. Нарушении ритма сердца;
  4. Выраженном расстройстве гемокоагуляции;
  5. Остром инфекционном заболевании;
  6. Декомпенсированной патологии сердца, почек, печени, легких;
  7. Гнойничковом поражении кожи в местах, где предполагается делать проколы;
  8. Патологии единственного легкого;
  9. Невозможности однолегочной вентиляции;
  10. Острой дыхательной недостаточности;
  11. Выраженной спаечной болезни со сращением плевральных листков;
  12. Острой хирургической патологии брюшной полости (кровотечение, перитонит);
  13. Коме;
  14. Некоторых психических заболеваниях, при которых нарушен контакт с пациентом.
Показания и противопоказания к торакоскопии

От операции придется отказаться при категорическом нежелании ее проводить со стороны пациента, но если показания для торакоскопии достаточно серьезны, то лечащий врач постарается объяснить важность манипуляции, добившись от пациента его добровольного согласия.

Помимо заболеваний органов дыхания и средостения, поводом к эндовидеоторакоскопическому вмешательству может стать патология пищевода, к примеру, наличие доброкачественной гладкомышечной опухоли (лейомиомы). Традиционные хирургические разрезы в данном случае будут очень травматичны, учитывая труднодоступность пищевода для открытых операций, тогда как торакоскоп может справиться с задачей удаления новообразования малоинвазивным путем.

Читайте также:  Варианты развития и лечения нейрофибромы

Суть и преимущества метода

Торакоскопия позволяет изучить состояние органов грудной клетки и диагностировать заболевания, локализованные в них. Благодаря высокой разрешающей способности видеокамеры торакоскопа и выведенному на экран цветному изображению врач может детально изучать состояние тканей и органов грудной клетки:

  • листков плевры;
  • средостения;
  • легких;
  • перикарда.

При необходимости с подозрительных участков тканей при помощи лапароскопических инструментов может выполняться прицельная биопсия, позволяющая ставить точный диагноз. Иногда в ходе диагностической торакоскопии врач может принимать решение о необходимости ее дополнения различными лечебными манипуляциями. В некоторых случаях этот эндоскопических метод изначально назначается для осуществления хирургических операций.

Цели проведения торакоскопии могут быть следующими:

Суть и преимущества метода
  • выявление патологий плевры, легких, средостения, диафрагмы и перикарда;
  • получение биопсийного материала для последующего гистологического анализа;
  • выведение избытка жидкости при гидротораксе;
  • хирургическое удаление булл (воздушных пузырьков) из легких и субплевральных кист;
  • проведение нетипичной краевой резекции легкого.

Способности современной торакоскопии обладают целым рядом весомых преимуществ:

  • многократное увеличение исследуемых тканей и получение изображения на монитор;
  • возможность выполнения прицельной биопсии;
  • процедура менее травматична и болезненна для пациента;
  • для обезболивания после эндоскопических операций требуются меньшие дозы наркотических анальгетиков или обезболивающих препаратов;
  • меньшая длительность операции;
  • минимальный риск послеоперационных осложнений;
  • после операции больного не нужно помещать в палату реанимационного отделения;
  • меньшие сроки госпитализации пациента;
  • сокращение длительности реабилитации;
  • отсутствие больших шрамов после операции.

Период после торакоскопии

Сразу после торакоскопии на операционном столе следует подсоединить дренажные трубки из плевральной полости к аппарату, обеспечивающему дозированную аспирацию с разрежением 20 мм вод. ст.

Проводят замену двухпросветной интубационной трубки на однопросветную и после этого выполняют санационную фибробронхоскопию, а после нее обзорную рентгенографию для оценки положения дренажных трубок и степени расправления легкого.

При наличии участков гиповентиляции и ателектазов следует выполнить повторную фибробронхоскопию и санацию трахеобронхиального дерева. Важность фибробронхоскопии объясняется, кроме того, необходимостью оценки слизистой оболочки трахеи и бронхов для исключения их повреждений, которые могли возникнуть при интубации двухпросветной трубкой.

Антибиотики после торакоскопии

Антибактериальная терапия является обязательным компонентом лечения ранений груди. У пациентов, перенесших видеоторакоскопическую операцию, следует применять укороченную схему послеоперационной антибактериальной терапии.

Учитывая первичную инфицированность при ранении, первое введение антибактериальных препаратов широкого спектра начинают во время премедикации или вводного наркоза. Рекомендуется применение пролонгированных цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон).

В дальнейшем следует продолжать их введение по 1 г 2 раза в сутки 3 дня.

Обезболивание после торакоскопии

Подавление ограничительного болевого синдрома способствует улучшению механики дыхания, более легкому откашливанию мокроты и ранней активизации пациента.

В 1-е сутки необходимо введение наркотических анальгетиков, в частности тримеперидина по 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Можно следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты, в частности кеторолака трометамин по 30 мг 1-2 раза в сутки.

В последующем целесообразно применять трамадол по 100 мг внутримышечно. Кратность его введения не превышает 2 раз в сутки.

Как правило, после адекватной герметизации ран легкого и гемостаза поступления крови и воздуха по дренажам не наблюдается.

При полном рентгенологическом и клиническом расправлении легкого аспирация по дренажам должна продолжается еще сутки после операции, при этом степень разрежения при аспирации должна быть снижена до 10-15 см вод. ст.

Читайте также:  Анализ причин, которые провоцируют жжение в заднем проходе у женщин

Через 1 сут необходимо выполнить рентгенологическое исследование и при отсутствии гидропневмоторакса пережать дренажные трубки на 24 ч.

Для профилактики развития напряженного пневмоторакса после отключения от аспирации у пациентов с длительным или интенсивным поступлением воздуха по дренажам, после прекращения его поступления дренажные трубки не пережимают, а применяют дренирование по Бюлау. По истечении суток выполняют контрольную рентгенографию и УЗИ груди.

При нормальной рентгенологической картине дренажные трубки удаляют. В связи со значительной длиной дренажных трубок, установленных от уровня реберно-диафрагмального синуса и до купола плевральной полости, их удаляют при подключенной аспирации. Раны на месте дренажей герметизируются швами. Через 24 ч после удаления дренажных трубок из плевральной полости выполняют третье рентгенологическое исследование. После удаления плевральных дренажей к 3-м суткам после операции необходимость в дальнейшем обезболивании отпадает.

Нередко при ранении груди, особенно при недостаточном обезболивании, сопровождаемым ограничением легочных экскурсий, в периоде после торакоскопи возникают гиповентиляция и даже ателектазы субсегментов, сегментов и долей легкого.

Они нередко сопровождаются гипертермией, а при значительном объеме ателектаза — дыхательной недостаточностью. Субсегментарные и сегментарные ателектазы (иначе дисковидные) чаще всего удается расправить при помощи щелочных ингаляций, дыхательной гимнастики и вибромассажа.

При значительных ателектазах, вызванных избыточной продукцией мокроты и подавленным кашлевым рефлексом, а также длительной гипокинезией пациента требуется выполнение фибробронхоскопии и санации трахеобронхиального дерева.

В качестве средства, разжижающего мокроту, применяют ацетилцистеин для внутримышечного или внутривенного введения по 300 мг 1 или 2 раза в сутки либо в виде шипучего порошка по 600 мг для перорального приема.

Следует помнить, что назначение муколитических препаратов требует форсированного откашливания мокроты. В противном случае это может привести к обтурации мелких бронхов жидкой мокротой и усугублению гиповентиляции, что чаще всего требует эндоскопической санации трахеобронхиального дерева.

После торакоскопии при неосложненном течении пациент может быть выписан на 4-5-е сутки после операции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Послеоперационный уход

По окончании торакоскопии необходимо удалить воздух, находящийся в полости грудной клетки. Для удаления воздуха можно применить стандартный метод аспирации через инсуфляционный клапан со стопорным краном. По окончании данной процедуры следует установить торакальный дренаж. Необходимо тщательно контролировать состояние пациента, чтобы своевременно обнаружить симптомы нарушения дыхания (респираторного дистресссиндрома).

Правильность установки и функционирования дренажа можно определить путем торакоскопии, прежде чем телескопический троакар будет удален. После удаления канюль края ран ушивают стандартным двухслойным швом. Аспирацию через торакальный дренаж необходимо проводить постоянно или через определенные интервалы до полного восстановления объема легких. Для того чтобы убедиться в удалении воздуха из плевральной полости, в течение послеоперационного периода можно сделать рентгенограмму грудной клетки. У многих животных торакальный дренаж можно удалить на первом этапе выздоровления (в течение 4-6 часов). Однако при различных патологических процессах может потребоваться дренирование в течение продолжительного времени. Практика показывает, что системные анальгетики редко требуются в послеоперационный период, если по окончании процедуры ввести в места установки троакаров местноанестезирующие средства.