Стентирование пищевода при раке и травме

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Оглавление диссертации Усманов, Далер Эркинович :: :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ СОВРЕМЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА СВОБОДНЫМ РЕВА-СКУЛЯРИЗИРУЕМЫМ СЕГМЕНТОМ ТОНКОЙ КИШКИ (обзор литературы)

1.1. История развития метода пластики пищевода свободным рева-скуляризируемым сегментом тонкой кишки

1.2. Оценка потребности и систематизация показаний к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки

1.3. Современная методика применения способа пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки

1.4. Оценка результатов применения свободного реваскуляризируе-мого сегмента тонкой кишки для пластики пищевода, его преимущества и недостатки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала клинических наблюдений

2.2. Материалы и методы топографо-анатомических исследований. 38 2.2.1. Материалы и методы исследования хирургической анатомии сосудов донорской и реципиентной зон применительно к пластике пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки

2.2.2. Материалы и методы исследования возможности применения на человеке экспериментальных моделей пластических операций на пищеводе

2.3. Материалы и методы экспериментальных исследований на животных

2.3.1 Порядок и техника формирования экспериментальной модели тонкокишечного трансплантата с разобщенной сосудистой ножкой

2.3.2 Порядок и техника выполнения экспериментальной операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки

2.3.3 Методика изучения тонкокишечного трансплантата с разобщенной сосудистой ножкой в эксперименте

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА АКТУАЛЬНОСТИ ПОКАЗАНИЙ К ЭЗОФАГО-ПЛАСТИКЕ СВОБОДНЫМ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫМ СЕГМЕНТОМ ТОНКОЙ КИШКИ В СВЕТЕ РЕТРОСПЕКТИВНЫХ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Сравнительная характеристика применяемых методов лечения заболеваний пищевода

3.2. Различные аспекты решения проблемы повторных реконструктивных операций на пищеводе

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДОНОРСКОЙ И РЕЦИПИ

ЕНТНОЙ ЗОН ПРИ ОПЕРАЦИИ РЕКОНСТРУКЦИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА СВОБОДНЫМ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫМ СЕГМЕНТОМ ТОНКОЙ КИШКИ

4.1. Хирургическая анатомия сосудов тонкой кишки человека применительно к пластике пищевода ее свободным реваскуляризируемым сегментом

4.2. Хирургическая анатомия внутренних грудных артерии и вены применительно к операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки

ГЛАВА 5. АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА СВОБОДНЫМ ТОНКОКИШЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ НА ПОЛЯРНО РАЗОБЩЕННОЙ СОСУ -ДИСТОЙ НОЖКЕ

5.1. Обоснование принципиальной возможности и преимуществ пластики грудного отдела пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки с использованием полярно разобщенной сосудистой ножки

Читайте также:  Дефект межпредсердной перегородки открытое овальное окно

5.2. Экспериментально-анатомическая оценка возможности применения трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке для реконструкции грудного отдела пищевода

5.3. Экспериментально-анатомическая оценка возможности выполнения сегментарной внутриплевральной пластики пищевода в грудном отделе с применением тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке

5.4. Экспериментально-анатомическая оценка возможности применения полярно разобщенной сосудистой ножки для реваскуляризации тонкокишечного трансплантата, перемещенного по методу Ру-Герцена

Юдина

ГЛАВА 6. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТОНКОКИШЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА В УСЛОВИЯХ ПОЛЯРНОГО РАЗОБЩЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ СОСУДИСТЫХ НОЖЕК

Лечение стриктур (сужений) пищевода

В лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода основное место занимает бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 70–80% больных с короткими (до 5 см) стриктурами.

Различают раннее и позднее бужирование.

  • ранним называют бужирование пищевода, которое начинают еще в первой стадии ожога, с 4–8–10-го дня. Смысл его состоит в своевременном растяжении формирующихся нежных рубцов. Такое бужирование проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пребывания бужа в пищеводе.
  • позднеебужирование начинают по прошествии не менее 2 месяцев с момента ожога пищевода.

Самым прогрессивным методом является бужированиесиликоновыми рентгенконтрастными бужами по металлической струне-проводнику, которое проводят под рентгенологическим контролем. Бужирование показано тем больным с ожоговыми стриктурами пищевода, у которых удается провести через сужение в желудок металлическую струну-проводник.

Бужирование абсолютно противопоказано при рубцовых стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-плевральные и пищеводно-респираторные свищи).

Бужирование пищевода также противопоказано при стриктурах, сопровождающихся резко выраженным эзофагитом, при псевдодивертикулезе пищевода (опасность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.

Хороший эффект при коротких стриктурах оказывает также эндоскопическая баллонная гидростатическая дилатация.

Введение баллонного дилататора в зону стриктуры осуществляют тремя способами: по инструментальному каналу эндоскопа, параллельно с эндоскопом и по направляющей струне, предварительно проведенной через зону стриктуры в желудок под контролем эндоскопа или рентгентелевидения.

У больных с гастростомой баллонный дилататор можно ввести в зону стриктуры и ретроградно. Необходимо отметить, что баллонную гидростатическую дилатацию можно проводить и при протяженных стриктурах, поэтапно расширяя один участок стриктуры за другим.

Неотложную помощь и лечение в остром периоде ожога пищевода начинают с противошоковых мероприятий в условиях реанимации. Проводят дезинтоксикационную терапию, одновременно необходимо попытаться удалить и нейтрализовать проглоченное химическое вещество.

Лечение стриктур (сужений) пищевода

При поступлении пострадавшего в первые несколько часов с момента травмы целесообразно промывание желудка через зонд большим количеством теплой воды. При сопутствующем ожоге дыхательных путей проводят аспирацию слизи из гортани и трахеи, экстренную трахеостомию по показаниям.

Читайте также:  Виды обезболивания при родах, недостатки о которых важно знать

При полной дисфагии питание пациента осуществляют парентеральным путем через центральный венозный катетер.

Если через 5–7 дней пациент не в состоянии все еще глотать хотя бы жидкость, и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, накладывают гастростому. Во время операции необходима тщательная ревизия желудка для выявления его возможного ожогового поражения.

Во время острого периода ожога могут возникать различные тяжелые осложнения, требующие неотложного оперативного вмешательства: перфорация пищевода и желудка с развитием гнойного медиастинита и перитонита, профузное желудочное кровотечение (как правило, из острых язв). Иногда уже в начальном периоде болезни развивается пищеводно-респираторный свищ, что также требует наложения гастростомы для исключения питания через рот.

В настоящее время доказана рациональность раннего бужирования пищевода, которое начинают с 8–10 дня после ожога и проводят на протяжении 1–1,5 месяцев.

Одновременно назначают курс лидазы (обычно 12 дней). После окончания первого курса бужирования через 1,5–2 месяца проводят повторный курс лечения. Понятно, что раннее бужирование возможно не у всех пациентов: при крайне тяжелом состоянии больного и развитии осложнений оно противопоказано.

Если не присоединились осложнения, к 3–5 дню воспалительные изменения в пищеводе начинают стихать, состояние пациента улучшается, становится возможным глотание.

К 10–15 дню отторгаются некротические участки слизистой, на их месте возникают изъязвления, выполненные грануляциями, к этому времени глотание становится почти свободным.

Затем грануляции начинают замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец – формируется стриктура пищевода, которая часто локализуется в области его физиологических сужений – позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов.

Это происходит обычно из-за резкого рефлекторного спазма пищевода в ответ на попадание в просвет органа едкого химического вещества. Также нередки множественные сужения.

Подготовка к операции гастростомии

Гастростомия – это паллиативная операция, проводимая по жизненным показаниям. Основной контингент пациентов – это ослабленные истощенные онкологические больные. Можно сказать, что единственное противопоказание для нее – это агональное состояние.

В остальных случаях при недостаточно компенсированном состоянии проводится предоперационная подготовка:

Подготовка к операции гастростомии
  1. Восполняются потери жидкости при гиповолемии. Для этого внутривенно вливаются физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. Контроль проводится по уровню центрального венозного давления, диуреза, уровню гематокрита.
  2. Коррекция электролитных нарушений под контролем анализа основных электролитов плазмы.
  3. Восполнение дефицита белка путем парентерального питания (переливание белковых гидролизатов, растворов аминокислот, плазмы) или энтеральное питание через назогастральный зонд.
  4. При анемии возможно переливание крови или эритроцитарной массы.
  5. Максимально возможная компенсация функции сердца и дыхательной функции.
  6. Лапароцентез при асците.
  7. Психологическая подготовка пациента: он должен ясно представлять себе дальнейшую жизнь с гастростомой и не бояться этого. В некоторых случаях пациенты отказываются от такой операции из-за недостаточной информации об этом.
  8. Если пищевод проходим для назогастрального зонда, непосредственно перед операцией проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка.
Читайте также:  Курносый нос у девушки. Как исправить, фото до и после ринопластики

Гастростомия может быть самостоятельной операцией или же частью другой обширной операции.

Профилактика и возможные осложнения

Профилактические меры сводятся к:

  • своевременной терапии стенозов;
  • лечению патологий, что могут спровоцировать стриктуры;
  • предотвращению попадания химических веществ и разных предметов в пищевод.

Заболевание может стать причиной массы осложнений. При высоких стриктурах еда может попасть в органы дыхания, что может спровоцировать спазм, что характеризуется удушьем и сильным кашлем. Кроме того, это может стать причиной аспирационной пневмонии. Стеноз может привести к застреванию больших кусков еды в органе. Если заболевание развивается длительное время, может случиться супрастенотическое расширение пищевода, отчего стенки органа истончаются. Это может стать причиной разрыва, особенно при выполнении эндоскопических процедур.

Подготовка к процедуре

Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.

Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.

Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).

Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:

  • на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
  • возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
  • укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.