способ тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей

Многие путают понятия вены и артерии. Давайте разберемся, чем отличаются друг от друга эти два элемента кровеносной системы человека, прежде чем перейдем к обзору конкретной ее части.

Сердце

Центральным органом сосудистой системы человека является сердце, на которое замкнуты трубки разных размеров и диаметров, так называемые кровеносные сосуды. Ритмично сокращаясь, оно перекачивает кровь, находящуюся внутри организма. Артериями называются сосуды, несущие кровь от сердца к периферийным органам, вены же доставляют кровь обратно к сердцу. Это основное различие. Венозное и артериальное кровотечения отличаются характерными признаками: при первом кровь течёт струей, а при втором фонтанирует.

Формула изобретения

1. Способ тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей, включающий выделение вены, обеспечение доступа и гемостаза с помощью фиксирующих средств, выполнение разреза, удаление тромба, ушивание, отличающийся тем, что выделяют только переднюю стенку вены, доступ и гемостаз обеспечивают за счет двух П-образных швов-держалок, накладываемых поперечно в зоне планируемого разреза, при этом разрез выполняют в поперечном направлении между швами-держалками, а тромб удаляют путем создания повышенного давления в вене.

2. Способ тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей по п.1, отличающийся тем, что тромб удаляют путем создания повышенного давления в вене, при этом удаляют флотирующую часть тромба за счет повышения внутрибрюшного давления, а после получения ретроградного кровотока свободную вену выше места разреза прижимают мягким тупфером.

История изучения флеботромбоза

Изучение флеботромбоза глубоких вен насчитывает более 400 лет.

Окклюзия магистральных вен как причина гангрены впервые была описана в 1593 г. Первое упоминание об илеофеморальном флебот­ромбозе появилось в медицинской литературе 300 лет назад, оно было сделано Mauriceau.

Понятие «тромбофлебита» впервые ввел в медицину английский хирург Джон Хантер (1728-1793), который много оперировал огнестрельные и иные ранения и отмечал частоту воспалительных процессов, сочетающихся с образо­ванием тромбов в венах.

Интерес к флеботромбозу глубоких вен значительно возрос после создания теории венозного тромбоэмболизма выдающимся немецким патологоанатомом Вскрывая в 1844 г. труп молодого человека, внезапно по­гибшего после того, как у него появились боли в бедре, Вирхов обнаружил тромб в правой бедренной вене и скрученный тромб в легочной артерии. После этого он ввел в медицинскую терминологию понятия «тромб» и «эмбол». В 1845 году, обнаружив в 18 случаях венозных тромбов из 76 аутопсий, в 11 слу­чаях выявив наличие тромбоэмболии в легочную артерию, он пришел к заклю­чению, что тромбы образуются в венах и переносятся с током крови в легочную артерию. Им же была сформулирована классическая триада, по-прежнему являющаяся наиболее полным отражением звеньев патогенеза локального со­судистого тромбообразования.

Читайте также:  Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Первой русскоязычной монографией, посвященной этой проблеме, был труд И.Ф. Клейна «О тромбозе, эмболии и ихорремии», опубликованный в 1863 году.

Несмотря на то, что острые глубокие флеботромбозы в различных вариан­тах локализации и клинического течения существенно между собой различа­ются, объединяет их общность основных этиопатогенетических процессов. В основе представлений о флеботромбозах как нозологической группе лежит классическая триада Вирхова.

Более 150 лет назад Рудольф Вирхов описал основные механизмы внутри­сосудистого тромбообразования. Его классическая триада включает в себя гиперкоагуляцию, повреждение стенки сосуда и замедление тока крови. Иногда для возникновения данной патологии достаточно патологического из­менения только одного из указанных факторов.

Несмотря на то, что тромботический процесс может развиться на любом уровне магистральных вен, более чем в половине случаев исходной точ­кой его развития в центростремительном направлении являются вены голени.В подавляющем большинстве случаев тромбоз первично локализуется в венах голени, а в дальнейшем нарастает в проксимальном направлении в под­коленную, бедренную и подвздошные вены.

Именно такой тип развития очень часто является эмбологенным, поскольку рост тромба происходит в направлении вен с увеличивающимся внутренним диаметром, где далеко не всегда происходит фиксация тромбомасс по всему периметру вены. Такие тромбы называются флотирующими.

Одной из главных причин замедле­ния тока крови является иммобилизация. В нормальных условиях отток крови из нижних конечностей осуществляется за счет сокращения икроножных мышц, которые действуют как периферическая помпа, проталкивая кровь в проксимальном направлении, чему способствует функция клапанов. Ограниче­ние физической активности существенно нарушает этот механизм. При этом кровь задерживается в венозных синусах голени.

Достаточно подробно исследован вопрос о значении факторов риска и пус­ковых факторах тромбозов:

  • Врожденные тромбофилии (дефициты различных факторов системы гемостаза или патологические их изменения)
  • Активация факторов коагуляции и нарушения фибринолиза (травма, операция, новообразования, беременность, роды и др.
  • Патология тромбоцитов.
  • Замедление и/или нарушение тока крови (возраст старше 40 – 45 лет, иммобилизация, патология центральных механизмов кровообраще­ния, ожирение и т.д.).
  • Изменения реологических свойств крови.
  • Повреждения эндотелия и сосудистой стенки (контрастные вещества, внутрисосудистые устройства, венозные катетеры, дилатация вен и др.).
  • Лекарственная терапия (анестетики, миорелаксанты, химиотерапия, контрацептивы, контрастные вещества). Так, например, частота развития послеоперационных тромбозов по­сле различных оперативных вмешательств может достигать 20-59%.
Читайте также:  Перфорация кишечника: причины, признаки, симптомы и лечение

Тромбоз аортальных графтов

Хронические окклюзии аортальных графтов проявляются рецидивом перемежающейся хромоты или болей покоя, что требует проведения плановой или экстренной внутриартериальной цифровой субтракционной ангиографии. Для исключения инфицирования протеза как возможной причины тромбоза, следует выполнить либо КТ, либо ультразвуковое сканирование. В том случае, когда тромбоз аортального шунта сопровождается выраженной ишемией, угрожающей потерей нижних конечностей, а также угрожающей ишемией ягодиц и тазовых органов, лучше всего сразу же, без предварительной ангиографии, выполнить подмышечно-бифеморальное шунтирование (при условии адекватного кровоснабжения соответствующей верхней конечности).

В случае тромбоза одной бранши аорто-бедренного протеза возможно выполнение тромбэктомии из нее с помощью бедренного доступа на стороне тромбоза. При этом тромбированная бранша рассекается на уровне дистального анастомоза и ревизируется катетером Фогарти 5 или 6 размера, одновременно (для предотвращения дистальной эмболии не пораженной ноги) следует надавить на ее паховую область. Таким образом, удается удалить свежие тромбы. Для удаления более организованных тромбов следует использовать специальные ринг-стрипперы или фиксирующие тромб (спиральные) катетеры.

При наличии стенозов на уровне путей оттока следует удлинить браншу протеза и пришить ее либо к глубокой, либо к поверхностной бедренной артерии. Если попытки выполнения тромбэктомии оказываются безуспешными, то следует выполнить кроссоверное бедренно-бедренное шунтирование.

Процесс удаления тромбов из артерии

Удаление тромбов зондом Фогарти

Открытая тромбэктомия с помощью зонда Фогарти проводится через разрез. Разрез обычно проводится ниже места тромботической закупорки артерии, так как удаление тромбов облегчается по току крови. Если у пациента тромбоз аорты или подвздошных артерий в животе, то разрез выполняется в паховой области, если тромбоз в подколенной артерии, то доступ проводится на голени или на стопе. После выделения и оценки состояния артерии на ней проводится надрез 3-5 мм в который проводится баллонный зонд Фогарти в сжатом состоянии. Для лучшей упругости в зонд устанавливаетмя металлический проводник, который после прохождения зонда выше тромба извлекается. К зонду присоединяется шприц, через который проводится раздувание баллона. После этого хирург извлекает раздутый баллон, который подталкивает тромботические массы к разрезу артерии. Давление крови выше тромба помогает процессу удаления тромба. После извлечения тромба процедура повторяется, для того, чтобы быть уверенным в полном удалении. На артерии устанавливаются сосудистые зажимы и отверстие в ней ушивается сосудистым швом. После этого рана послойно ушивается

Читайте также:  Кокцигодиния у женщин — причины и лечение

Такая несложная операция хорошо помогает при острой закупорки неизмененных артерий тромбоэмболом (тромбом принесенным из сердца или из более крупных артерий), однако если наступает тромбоз артерий, пораженных атеросклерозом, то тромбэктомия зондом Фогарти становится невозможной или даже опасной, так как зонд легко разрывается об острые края атеросклеротических бляшек или может зацепиться за бляшку и надорвать ее. Поэтому для таких случаев мы используем другие методы удаления тромбов.

Удаление тромбов зондом Rotarex Straube

Зонд Rotarex Straube позволяет очистить артерию от тромбов не прибегая к хирургическому разрезу, через прокол артерии. При этом данный зонд не повреждает стенки артерии, бережно удаляя тромботические массы и освобождая просвет сосуда. Принцип действия заключается в размельчении тромба вращающейся головкой зонда и всасыванием его частиц в просвет зонда с выведением из просвета сосуда в специальный пакет. Применение Rotarex Straube возможно даже при хронических тромбозах на фоне атеросклеротических и диабетических поражений артерий. Зонд Rotarex Straube очищает от тромбов сосуд, но не удаляет атеросклеротических бляшек, поэтому для восстановления просвета сосудов при необходимости выполняется ангиопластика и стентирование суженных артерий ноги. Процедура эндоваскулярной тромбэктомии Rotarex Straube проводится без разрезов, только через прокол стенки артерии, поэтому основной метод обезболивания — местная анестезия. Незаменима зондовая тромбэктомия при удалении тромбов из артерий кишечника при мезентериальном тромбозе. Учитывая тяжелейшее общее состояние больных с данной патологией и трудности с доступом к брыжеечным артериям тромбэктомия зондом из начальных отделов верхней брыжеечной артерии является предпочтительным методом восстановления кровообращения в кишечнике.

Послеоперационный период

Продолжительность самой минифлебэктомии определяется распространенностью варикоза, обычно она не длится более 1 часа. После нее пациент находится под наблюдением около 2 часов и может быть выписан. Важным этапом восстановления кровообращения в нижних конечностях является ранняя ходьба и лечебная физкультура.

Ношение компрессионного трикотажа при этом должно быть непрерывным на протяжении 3 — 5 дней. Это необходимо для восстановления поврежденных тканей и предотвращения отечности, осложнений после удаления вены. После осмотра хирург может рекомендовать снимать чулки во время ночного сна. Обязательное использование лечебного трикотажа продолжается не менее одного месяца.

Послеоперационный период

Пациенту нужно избегать подъема тяжести минимум в течении одного месяца после операции. Также крайне нежелательно проводить горячие ванны, душ, посещать сауну. Прием препаратов с венотонизирующим эффектом рекомендуется с профилактической целью. Чаще всего больным назначают двухнедельные курсы Детралекса, Флебодии и Цикло-3-форта.