Периневральные кисты в поясничном отделе и эпидуральная анастезия

Многих пациентов во время подготовки к плановым операциям интересует, какие могут быть последствия эпидуральной анестезии при родах. Ведь этот метод обезболивания пока еще мало известен обычным людям.

Техника эпидуральной анестезии

 

   Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.

   Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

   Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.

   Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога – эпидурита или менингита!).

   Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).

   Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства

   Th

2

– Th

4

Грудная клетка (сердце, легкие)

   Th

5

– Th

7

Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа

   Th

7

– Th

9

Тощая и подвздошная кишка

   Th

8

– Th

10

Слепая и восходящий отдел толстой кишки

   Th

10

– Th

12

Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка

   L

2

– L

5

Прямая кишка, промежность

   Th

10

– L

1

Матка, почки, мочеточники

   L

2

– L

4

Предстательная железа, мочевой пузырь

   L

2

– L

5

Нижние конечности

   Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.

   Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.

   Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции

   С

7

остистый отросток VII шейного позвонка

   Th

2

соединение тела и рукоятки грудины

   Th

4

сосок молочной железы

   Th

7 – 8

линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток

   Th

10

пупок

   Тh

12

XII пара ребер

   L

1

лонное сочленение

   L

4 – 5

линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости

   После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном – до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.

   Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.

   Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).

   Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм

   Шейный 1,0 – 1,5

   Верхнегрудной 2,5 – 3,0

   Нижнегрудной 4,0 – 5,0

   Поясничный 5,0 – 6,0

Методика продленной эпидуральной анестезии.

Предоперационная подготовка аналогична таковой при спинальной анестезии, за исключением того, что соотношение коллоидов и кристаллоидов при гестозе будет 2:1. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении на левом боку на уровне L2-3 или L 3-4 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2% раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления».

После пункции в эпидуральное пространство вводится тест-доза местного анестетика (2 мл 2% лидокаина) для исключения недиагносцированного прокола твердой мозговой оболочки. Если в течение 5 мин. после этого признаков спинальной блокады нет, выполняется катетеризация эпидурального пространства. Катетер проводится в краниальном направлении на 2-3 см, фиксируется к коже лейкопластырем.

Пациентка поворачивается на спину, после чего в катетер вновь вводится тест-доза местного анестетика для исключения перфорации твердой мозговой оболочки концом катетера. При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. в катетер вводится полная доза местного анестетика (для 2% лидокаина она составляет 1,5 мл на каждый анестезируемый сегмент), 75 мкг фентанила и адреналин в соотношении 1:800000. Повторное введение лидокаина осуществляется по показаниям каждые 40-60 мин. Возможно непрерывное введение местного анестетика в эпидуральное пространство при помощи инфузионного насоса.

Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции  брюшины), а нижняя — на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и аналгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией.

Кроме того, эпидуральная анестезия на операции кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда катетер в эпидуральное пространство был установлен ранее с целью обезболивания родов.

Эндотрахеальный наркоз является анестезией выбора на операции кесарево сечение, выполняемой по экстренным показаниям (отслойка плаценты, перинатальные кровотечения, дисстрес плода), при наличии коагулопатии, системных инфекций или заболеваний ЦНС у матери, а также при преэклампсии или эклампсии и при отказе пациентки оперироваться под региональной анестезией.

Противопоказания

Наркоз через позвоночник запрещен, если больной:

  • имеет проблемы с кровью (плохую свертываемость, склонность к кровотечениям);
  • относится к категории лиц, имеющих индивидуальную непереносимость на анестетики;
  • болеет менингитом или иным инфекционным заболеванием;
  • страдает от повышенного внутричерепного давления;
  • заражен герпесом (острая активная форма);
  • имеет воспалительный процесс, сыпь, раны там, где нужно делать спинальную анестезию;
  • страдает от легочной, сердечной недостаточности;
  • имеет серьезные проблемы с сосудами и сердцем.

Также такой наркоз может быть под вопросом, если имеет место:

  • искривление позвоночника;
  • температура тела выше 37 градусов;
  • патологическое состояние, связанное с ЦНС;
  • нервозность.

Нежелательно делать спинальную анестезию детям. Если прибегнуть к такому виду обезболивания после предварительного приема аспирина, то вероятнее всего, начнется кровотечение. Его нельзя пить даже за 12 часов до операции.

Особенности анестезии при проведении артроскопии

Артроскопия – это оперативное вмешательство на суставе, которое проводится с минимальным повреждением окружающих тканей. Эта операция может проводиться с диагностической или лечебной целью.

При выполнении артроскопии коленного сустава, могут использоваться разные методы анестезии.

Их выбор будет зависеть от состояния пациента, объема и длительности операции, наличия необходимого оборудования в операционных.

Возможность использования общего наркоза

Общий наркоз при артроскопии коленного сустава проводят реже, чем спинальную анестезию.

Иногда используют общий наркоз, если, например, есть аллергия на препарат для местного обезболивания

Но все же, есть ситуации, когда его проводят:

  • при аллергии на местные анестетики;
  • при отказе пациента от проведения артроскопии колена без общего наркоза;
  • при запланированной длительной операции, продолжительность которой превышает час;
  • при наличии серьезных противопоказаний к другим методам обезболивания;
  • при отсутствии специального оборудования или необходимых навыков для проведения регионарной анестезии у врача-анестезиолога.
Особенности анестезии при проведении артроскопии

Общий наркоз при выполнении этой операции может быть масочным или парентеральным. Какой именно его вид выбрать, решает сам врач-анестезиолог. Чаще всего проводят комбинированный общий наркоз, когда часть препаратов поступает пациенту через маску, а часть – внутривенно.

Внутривенно вводятся такие препараты:

  • Кетамин;
  • Пропофол;
  • Калипсол;
  • Тиопентал натрия;
  • Оксибутират натрия.

При эндотрахеальном наркозе могут быть использованы следующие медикаменты:

  • Галотан;
  • Фторотан;
  • Закись азота;
  • Изофлюран;
  • Десфлюран;
  • Севофлюран.

Общий наркоз имеет большое количество противопоказаний, так как препараты, используемые при нем, влияют практически на все органы и системы. Его нельзя применять в таких ситуациях:

  1. Если у пациента есть острое нарушение работы печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
  2. Если у больного есть аритмия, любого генеза. Например, мерцательная или желудочковая.
  3. При врожденных или приобретенных пороках клапанов сердца.
  4. При некомпенсированной бронхиальной астме в стадии обострения.

Возможные побочные эффекты и последствия

Раствор проникает через плаценту и может сказаться на состоянии ребенка

При правильном выборе вида наркоза, анестетического средства, размера иглы, а также грамотном проведении манипуляции восстановление после кесарева сечения со спинальной анестезией проходит без каких-либо побочных эффектов. Вероятность тяжелых или летальных осложнений составляет 0,01%. Но факторы риска существуют.

Использование обезболивания при родовой деятельности может отразиться на состоянии ребенка, так как анестетик проникает через плаценту к плоду.

Обычно у новорожденного отмечается:

  • сонливость;
  • слабость;
  • угнетение дыхания;
  • нежелание брать грудь.

Самый частый симптом после спинальной анестезии — головная боль

Все вышеперечисленные симптомы обычно быстро проходят.

Возможные побочные эффекты и последствия

Осложнения после анестезии у роженицы могут возникнуть спустя какое-то время. Пункция может вызвать как легкие, так и тяжелые последствия, которые устраняются очень долго.

К легким относят:

  • мигрень;
  • замедление пульса;
  • снижение показателей артериального давления;
  • расстройство функциональности органов дыхания;
  • болевые ощущения в области спины;
  • задержку урины.

Список тяжелых осложнений составляет:

  • занесение инфекции;
  • реакция аллергического характера;
  • повреждение корешков;
  • синдром передних рогов спинного мозга;
  • менингит;
  • спинномозговая гематома.

Головная боль беспокоит женщину довольно часто. Она может проявляться параллельно с тошнотой, рвотой и головокружением. Признаки отмечаются через несколько часов после манипуляции и могут длиться в течение недели. Они появляются в вертикальном положении пациентки при попытке сесть или встать. При лежачем положении уходят.

Читайте также:  Разновидности современного стоматологического шовного материала

Замедление пульса, гипотензия или расстройство дыхания проявляются сразу после обезболивания и устраняются посредством лекарственных средств.

При правильном проведении процедуры болевые ощущения возникать не должны. Ощущается легкое давление в области спины и живота. Причиной неприятных ощущений выступает наличие сопутствующей патологии в позвоночнике и ранее перенесенное хирургическое вмешательство.

Пункция может спровоцировать обострение патологий хронического характера. Зная анамнез пациента, врач всегда предупреждает о возможном развитии осложнений.

После неправильно проведенной анестезии может развиться инфекционный менингит спинного мозга 

Применение иглы более одного раза может спровоцировать развитие инфекционного менингита. Симптомы проявляются в течение суток после анестезии.

Отмечаются следующие признаки:

  • повышение температуры тела;
  • ригидность мышц затылка;
  • учащение сердцебиения;
  • симптом Кернига, Брудзинского.
Возможные побочные эффекты и последствия

При формировании синдрома передних рогов спинного мозга провоцируется расстройство функциональности сфинктера прямой кишки и мочевого пузыря.

Одним из осложнений может стать нарушения функциональности кровеносных сосудов, что провоцирует развитие гематомы. Важно ее своевременное определение.

Возможно резкое падение показателей артериального давления при операции. Побочный эффект наблюдается в 2—3% случаев. Ситуация контролируется и разрешается посредством введения препаратов, повышающих АД.

Неумелая манипуляция может нарушить целостность спинного мозга и твердых оболочек позвонков. В этом случае провоцируется нарушение центральной нервной системы. Возможно длительное чувство онемения в конечностях вплоть до паралича.

Вероятность серьезных осложнений низка, но не исключена. В 15% случаев врачам не удается достигнуть стойкого эффекта обезболивания, что при проведении операции крайне нежелательно.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении должна проводиться высококвалифицированным специалистом. При возникновении осложнений в послеоперационный период следует обратиться к врачу. Поводом для беспокойства должна стать даже незначительная мигрень, так как она может служить предвестником серьезных последствий.

Возможные последствия обезболивания

Негативные последствия и осложнения могут развиваться в случае применения любого вида наркоза, но они отличаются степенью выраженности и вероятностью возникновения. Чаще всего появившиеся осложнения хорошо поддаются лечению и проходят через некоторое время без следа.

Последствия, плюсы и минусы эпидуральной и спинномозговой анестезии представлены в таблице:

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: что делать, если после эпидуральной анестезии болит спина?

Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия
Плюсы
  • Быстрое действие.
  • Отсутствие негативного влияния на организм.
  • Скорое восстановление чувствительности после операции.
  • Применение у пациентов с заболеваниями сердечной мышцы.
  • Обезболивание конкретной зоны организма и возможность регулировать дозу.
  • Возможность продления срока действия анестетика
Минусы
  • У пациента может развиться брадикардия и понизиться артериальное давление во время операции.
  • Обезболивание имеет определенные временные ограничения.
  • Во время хирургического вмешательства у пациента часто бывают судороги.
  • Возможно растяжение сосудов, обеспечивающих питание спинного мозга.
  • Нужно ждать полчаса, чтобы анестетик подействовал.
Осложнения
  • Сильные головные боли.
  • Аллергические проявления.
  • Блокада спинного мозга.
  • Менингит.
  • Рвота.
  • Эпидуральная гематома.
  • Абсцесс эпидурального пространства.
  • Аллергические реакции.

(Пока оценок нет)

Возможные последствия

Считают, что эпидуральный наркоз менее вреден для организма, чем общий. Много значит опыт и квалификация специалиста-анестезиолога. Правильность и точность проведения спинномозговой инъекции определяет глубину обезболивающего эффекта, вид и тяжесть его последствий.

Обращают внимание на такие осложнения спинномозговой анестезии:

  • В течение первых 24 часов после оперативного вмешательства пациент может жаловаться на тошноту и головные боли. Первое время после операции необходим постельный ражим и обильное питье;
  • Сразу после оперативного вмешательства артериальное давление будет низким. Лучше в это время не делать резких движений, лежать в постели и больше пить теплой жидкости. Лечащий врач в этом случае назначает для внутривенного вливания препараты, что повышают давление;

Некоторое время после оперативного вмешательства место пункции будет болезненным. Это явление считается естественным и отдельного лечения не требует. Первые дни после операции нужно по возможности обеспечить покой для области пункции и ограничить ее контакты с посторонними предметами. Советуют, например, спать на животе, если это позволяет проведенная операция.

У мужчин после проведения спинальной анестезии возможны затруднения с испусканием мочи. Как правило, эта проблема исчезает сама собой в течение суток после оперативного вмешательства.

После операции возможны нарушения неврологического характера – пациент жалуется на покалывание в некоторых областях кожного покрова и частичную потерю чувствительности. В некоторых случаях отмечается слабость мышц нижних конечностей. По этой причине пациентам, перенесшим спинальную анестезию, запрещают вставать первые 4-5 часов после операции.

Обсуждаемые явления возникают после каждого случая спинномозговой анестезии и к тяжелым осложнениям не относятся. Состояние больного нормализуется с течением времени или с помощью минимального количества лекарств.

К более тяжелым осложнениям после проведения спинальной анестезии относят травматические повреждения нервных окончаний, появление спинномозговой гематомы, явление тотальной спинномозговой анестезии и аллергические реакции.

Читайте также:  Диагностика и лечение при переломе костей таза

Самым тяжелым последствием считается травматическое повреждение корешков спинного мозга. При этом больной отмечает боли в ногах, поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Сильное травмирование может спровоцировать парез или паралич ног.

Спинномозговая гематома возникает при повреждении кровеносных сосудов в месте пункции. Серьезных последствий этого явления избежать можно, своевременно выявив симптомы повреждения сосудов.

Тотальная спинномозговая анестезия относится к нечастым, но очень опасным осложнениям спинальной анестезии. Чаще всего появление этого состояния объясняют ошибками в технике проведения наркоза. Но тотальный блок (так еще называют тотальную спинномозговую анестезию) может возникнуть из-за неправильного выбора иглы или анестетика, особенностей состояния оперируемого и степени тяжести патологии. Первыми признаками этого состояния являются затруднение в дыхании, понижение артериального давления, брадикардия, после чего развивается дыхательная недостаточность, спровоцированная параличом межреберных мышц. Это состояние может сопровождаться слабостью верхних конечностей, расширением зрачков и потерей сознания.

Аллергические реакции после проведения спинальной анестезии возникают из-за индивидуальной непереносимости пациентом применяемых препаратов.

Восстановление после родов

После операции с регионарным обезболиванием иногда присутствует дискомфорт в области укола. Обычно неприятные ощущения проходят самостоятельно и лишь изредка длятся более 2 недель.

Есть мнение, что спинальное и эпидуральное введение анестетика вредит позвоночнику и может вызвать хронические боли в спине. Но если процедура выполнена правильно, это исключено.

Чаще дискомфорт является результатом самой операции. По мере заживания разреза происходит его рубцевание. При резких движения, наклонах и поворотах шов натягивается, из-за чего боль отдает в нижний отдел позвоночника. Также причиной схожих ощущений может быть неравномерное сращение тканей и укорочение брюшных мышц.

Что делать, если долго болит спина после эпидуральной анестезии при кесаревом сечении? Уменьшить дискомфорт помогают позы, при которых нагрузка распределяется правильно.

Держа ребенка на руках, нужно не наклоняться к нему, а стараться прижимать его ближе к груди, чтобы спина не сутулилась. Кормление в первое время лучше проводить лежа на боку, так нагрузка на шов будет минимальной. В период заживления рубца рекомендовано ношение бандажа. Подробнее о швах после кесарева→

Восстановление после родов

Если все же при введении анестезии были травмированы нервные окончания, для скорейшего восстановления может потребоваться лечение. После обследования, кормящим мамам, как правило, назначают немедикаментозную терапию – массаж, физиопроцедуры.

Посоветовавшись с врачом можно заниматься щадящими видами спорта (йога, пилатес).

Нельзя однозначно сказать, что лучше – кесарево сечение с эпидуральной анестезией или со спинальной. Решение должно приниматься на основании анамнеза пациентки и с учетом срочности проведения операции.

Залогом успешности процедуры является соответствующая квалификация врача. Это сведет к минимуму возможные осложнения и сохранит здоровье матери и ребенка.

Эпидуральная анестезия при родах последствия для ребенка

Результаты специальных исследований пока не позволяют дать однозначный ответ на вопрос об опасности влияния эпидуральной анестезии для ребенка. Основные факторы, которые могут вызвать негативные последствия, это:

  • доза введенного анестетика;
  • выбор препарата для обезболивания;
  • продолжительность родового процесса;
  • общее состояние плода на момент введения анестетика и характер внутриутробного развития;
  • вес ребенка при рождении;
  • наличие врожденных заболеваний.

Достоверно известно, что эпидуральный анестетик, вводимый молодой маме при естественных родах, заметно снижает активность ребенка. Это затрудняет его появление на свет, снижает скорость прохождения плода через родовые пути. В этом случае возникает необходимость применения вакуум-экстракции, щипцов и других способов помощи при родах. Это может вызвать серьезные травмы у новорожденного.

Если после введения обезболивающего раствора у женщины начинается сильная дрожь, ребенок испытывает значительный недостаток кислорода. В дальнейшем опасные последствия эпидурального наркоза приводят к возникновению разного рода проблем с грудным вскармливанием.

Возможные врачебные ошибки

Может ли болеть позвоночник после эпидуральной анестезии в результате врачебной ошибки? Да, хоть и редко, но иногда такое случается.

  • В самом эпидуральном пространстве достаточно много кровеносных сосудов, и врач, во время выполнения пункции, может наткнуться на пучок вен. Обычно, такая ошибка возникает очень редко, однако, если пациент принимает медикаменты, улучшающие кровоток, или же имеет в анамнезе такое заболевание, как коагулопатия, риск увеличивается.
  • Если у врача недостаточно опыта в проведении такого вида обезболивания, при пункции может быть задета грыжа или связки, которые находятся в позвоночнике
  • Иглой, которой выполняется пункция, можно задеть корешки нервных волокон. Это достаточно серьезная ошибка, которая может привести к таким последствиям, как парастезия и разнообразные неврологические отклонения. Степень серьезности возможных побочных эффектов зависит от того, насколько глубоко вошла игла, как ее вводили, и от самого места прокола. Одним из побочных эффектов от такой врачебной ошибки является боль в спине.