Острое расширение и перекрут (заворот) желудка у ротвейлеров

16 августа 2018 года в НИИ Хирургии Вишневского мне была выполнена операция с весьма сложным названием панкреатодуоденальная резекция, которую далее мы будем именовать ПДР.

Слайды презентации

Слайд 1

СНК кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ

Современные аспекты панкреатодуоденальной резекции (ПДР) Докладчик студент VI курса 603-А группы Рыжкин В.В.

Слайд 2

ПДР – операция, при которой единым блоком удаляют головку поджелудочной железы, часть желудка, всю двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и регионарные лимфатические узлы с последующим формированием различных вариантов непрерывности ЖКТ между сохраненными структурами с обязательным включением поджелудочной железы и общего печеночного протока.

Whipple 1935 год

Слайд 3

ПДР – продолжает оставаться на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургии операцией как с технической точки зрения, так и по течению послеоперационного периода. Уровень послеоперационных осложнений 20%-75% Госпитальная летальность при ПДР колеблется, по данным разных авторов, от 7 до 50%

Слайд 4

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Длинна от 15-20 см. Ширина от 3-6 см. Толщина от 2-3 см.

Слайд 5

ПЖ – повышенный к хирургической агрессии орган. Покрыта тонкой, слабо выраженной соединительнотканной капсулой.

Слайд 6

J.E. Skandalaksis (1983)

Слайд 7Слайд 8Слайд 9

Japanese Pancreatic Society

Слайд 10

Показания для ПДР

Рак головки поджелудочной железы; Опухоли периампулярной зоны: рак большого дуоденального сосочка; рак холедоха; рак двенадцатиперстной кишки. Синдром головки поджелудочной железы.

Слайд 11

Синдром головки поджелудочной железы

Клиническая картина объемного образования головки ПЖ с компрессией рядом расположенных структур: холедоха (желтуха), ДПК (нарушение дуоденальной проходимости), воротной вены (портальная гипертензия), солнечного сплетения (хронический болевой синдром), и нарушением внешнескреторной (с-м мальабсорбции) и инкреторной (сахарный диабет) функций железы. Может быть проявлением псевдотуморозного панкреатита или рака головки ПЖ. Дооперационная диагностика: УЗИ, КТ:

Интраопреационная биопсия ПЖ с целью выбора объема хирургического вмешательства

Слайд 12

Резекция головки ПЖ при верифицированном псевдотуморозном панкреатите

Слайд 13

Абсолютные противопоказания к ПДР Метастазы в печени и по брюшине; Метастазы в лимфатические узлы вне зоны резекции; Вовлечение в опухоль венозного сосуда протяженностью более 1,2 см. или тотальное прорастание сосуда; Вовлечение в опухоль чревного ствола, верхней брыжеечной и общей печеночной артерии; Тяжелые сопутствующие заболевания.

Относительные противопоказания к ПДР Вовлечение в опухоль ДПК, желудка, толстой кишки; Метастазы в ЛУ в зоне резекции; Тесный контакт со стенкой верхней брыжеечной или воротной вены, или минимальное ее вовлечение; Вовлечение в опухоль желудочно-двенадцатиперстной артерии; Возраст пациента (старше 70 лет). Социальный статус пациента.

Слайд 14

Стандартная панкреатодуоденальная резекция

ПДР с сохранением привратника

ПДР с удалением привратника

Whipple

Слайд 15

Оперативный доступ: срединная лапаротомия, поперечный лапаротомный доступ.

Ревизия брюшины и органов брюшной полости: проростания опухоли в соседние органы и ткани; регионарного и отдаленного метастазирования; сопутствующих заболеваний.

Расширение венозных сосудов большого сальника и желудочно-ободочной связки, асцит; Канцероматоз брюшины и большого сальника; Увеличенные ЛУ; Метастазы в других органах.

Слайд 16

I этап: Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Слайд 17

II этап: Отделение брыжеечных сосудов от крючковидного отростка и от головки поджелудочной железы.

Слайд 18

III этап: Пересечение желудка.

Слайд 19

IV этап: Отделение воротной и верхней брыжеечной вен от задней поверхности шейки поджелудочной железы.

Слайд 20

V этап: Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока выше слияния с ним пузырного.

Слайд 21

VI этап: Пересечение тощей кишки и перемещение ее с двенадцатиперстной кишкой из-под брыжеечных сосудов вправо.

Слайд 22

VII этап: Пересечение поджелудочной железы, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и воротных вен.

Слайд 23

VIII этап: Восстановление непрерывности пищеварительного тракта с включением в него желчных протоков и поджелудочной железы.

Слайд 24

Послеоперационные осложнения

Слайд 25

Спасибо за внимание

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Свищи – причина рака толстой кишки. Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения воспалительного процесса в области анастомоза после резекции желудка.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Известен способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий парэнтеральное введение раствора питательных веществ и эвакуацию застойного содержимого желудка [1] . Однако лечение анастомозита по этому способу требует не менее двух недель, а при тяжелых формах анастомозита трудно переносится больным и иногда требует повторной операции.

Читайте также:  Реабилитация пациентов со стомой

Известен также способ лечения анастомозита после резекции желудка, заключающийся в введении в культю желудка депо-формы противомикробного средства и фиксации ее в области анастомоза [2]. Однако применение этого способа ограничено тем, что многие известные на сегодняшний день противомикробные средства оказывают действие на ферментативные функции тканей макроорганизма и поэтому могут оказывать на него токсическое действие.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий удаление застойного содержимого и ведение в культю желудка раствора противовоспалительного средства [3].

В этом способе в качестве противовоспалительного средства используют 20%-ный раствор сорбитола, который представляет собой шестиатомный спирт. При попадании в организм за счет всасывающей способности слизистой желудка сорбитол, благодаря своей высокой биологической активности, претерпевает метаболические превращения, окисляясь до сорбозы, и теряет свои противовоспалительные свойства.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Поэтому при лечении воспалительного процесса по существующему способу требуется неоднократное (до 8-ми доз) введение сорбитола в культю желудка, что удлиняет срок купирования процесса.

Техническая задача предлагаемого изобретения заключается в сокращении срока лечения анастомозита.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающем удаление застойного содержимого и введение в культю желудка раствора противовоспалительного средства, в качестве противовоспалительного средства используют перфторуглеродную эмульсию, например, «Перфторан» [4].

Указанные особенности предлагаемого изобретения представляют его отличие от прототипа и обуславливают новизну предложения. Эти отличия являются существенными, поскольку именно они обеспечивают создание достигаемого технического результата, отраженного в технической задаче, и отсутствуют в известных технических решениях с тем же эффектом.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Симптомы острого расширения и заворота желудка

Заворот может быть:

  • поперечным, продольным и комбинированным;
  • по ходу часовой стрелки или против нее;
  • части желудка или всего органа на 90-3600.
  • неосложненный и осложненный.

Когда выход из желудка перекрывается, пищевая кашица не может пройти в кишечник, а скапливающиеся газы раздувают желудок до огромных размеров. Пережим крупных кровеносных сосудов приводит к ишемии селезенки, а также кислородному голоданию мозга и почек.

Образующиеся свободные радикалы кислорода повреждают ткани, вызывая интоксикацию и шок. Одновременно затрудняются дыхательные движения диафрагмы и угнетается кровоснабжение сердца.

Симптомы острого расширения и заворота желудка

Наиболее часто встречающимся вариантом заворота считается поперечный краниально-вентральный. Зачастую наблюдается отрыв желудочно-селезеночной связки, повреждение селезенки и массивное кровотечение. При продольном завороте желудок поворачивается вокруг оси, проходящей через привратник и кардию. Существенным осложнением при этом становится отрыв большого сальника вместе с сосудами, питающими  желудок, вызывая обильное кровотечение и некроз стенки желудка.

Внешне острое расширение желудка и следующий за ним перекрут обычно развивается после еды и проявляется следующими симптомами:

  • беспокойством, сильной болезненностью, стонами и скулением;
  • обильным слюнотечением, облизыванием и безуспешными позывами к рвоте;
  • значительным увеличением объема живота за ребрами за счет раздуваемого газами желудка, при постукивании по которому слышен пустой «барабанный» звук;
  • темно-красными деснами в начале приступа, а в дальнейшем – резко бледнеющими и приобретающими синюшный оттенок;
  • усиливающейся одышкой и тахикардией (пульс до 100 уд/мин).

Животное не может лечь, передвигаясь осторожной скованной походкой. По мере ухудшения состояния нарастает вялость, и собака обреченно замирает, стоя в сгорбленной позе с опущенной головой, пошатываясь и тяжело вздымая бока. Падение артериального давления и нарастающий кардиогенный шок вызывает острое нарушение кровообращения и всего гомеостаза, приводящий к кислородному голоданию мозга и обмороку. Смерть наступает в течение 4-6 часов, а иногда состояние собаки ухудшается так же стремительно, как при инфаркте.

Что такое резекция желудка и как проводится операция

Резекция желудка – хоть и радикальная технология лечения, но в то же время результативное мероприятие, когда терапевтическое влияние не приносит никаких плодов. Сегодня подобные хирургические операции проводятся быстро и продуктивно, а болезни, считающиеся смертельными, устраняются.

Конечно, иногда пациенты страдают от некоторых послеоперационных осложнений, однако, при соответствующих реабилитационных мероприятиях они, как правило, минимизируются.

Что такое резекция желудка

Резекция – операция по иссечению части органа, охваченного прогрессирующей патологией с последующим синтезированием различных участков пищеварительной трубки (создание анастомоза) для восстановления нормального пассажа еды. Это вмешательство является крайней мерой, поскольку признано тяжёлым и травматичным.

Для некоторых больных операция оказывается единственным шансом для сохранения жизни, когда прогрессивная терапия не приносит положительного итога. При полном удалении органа, когда хирург не оставляет культи, вмешательство принято называть тотальной гастрэктомией.

Сегодня резекция желудка по Ру (позади ободочный анастомоз и у-образный гастроэнтероанастомоз) является общераспространённой и эффективной операцией.

Она приносит широкий диапазон возможностей по её проведению, и соответственно с индивидуальным отношением к каждому пациенту и диагнозу.

Читайте также:  Анальная трещина: причины появления, симптомы и лечение

Как правило, это вмешательство проводится с использованием эндотрахеального ингаляционного наркоза.

Вариативность технологий резекции создаёт у обывателя ошибочное мнение благополучного исхода в этой хирургической отрасли, однако, новейшие модификации операции – это усовершенствование методик.

Дело в том, что в организме человека всё гармонично отлажено. Никакое удаление не приветствуется нашей физиологией, а значит, чревато соответствующими результатами.

Только острая необходимость считается поводом для иссечения желудка.

Показания к операции

Специфика резекции зависит, в каком отделе присутствует аномалия, гистологический диагноз, и от масштабов поражённого участка. Абсолютными показаниями к проведению операции принято считать следующие заболевания:

  • Онкология. В этом случае резекция – единственный действенный способ. Раковая опухоль локализуется в любой части желудка. Если поражён антральный отдел, то назначается дистальное иссечение, а когда кардиальный (или субкардиальный), то проксимальное. Желудок человека оснащён разветвлённой сеточкой лимфатических сосудов. Это способствует стремительному распространению метастазов рака внутри стенки, в область брюшины и лимфоузлы. Потому при онкологии предпочтение отдаётся радикальному методу и проводится в основном субтотальная резекция.
  • Наличие хронических язв. Органические поражения, как, например, пептические язвы (когда болезнь инициирована пищеварительным отклонением), являются показанием к проведению резекции. Дело в том, что язвенный процесс поражает близкорасположенные органы, а это может привести к прободению с кровотечением. Оперативное вмешательство показано также при длительно незаживающих процессах у пожилых пациентов.
  • Диагностика декомпенсированного стеноза привратника. Несмотря на то что в медицине проводится много пластических операций, устраняющих эту проблему, дополнительная резекция тоже назначается.

Относительные показания к проведению вмешательства:

  • Наличие затяжных язв желудка, когда прогрессивная терапия в течение 2–3 месяцев не приносит результатов.
  • Доброкачественные образования (множественный полипоз).
  • Присутствие компенсированного или субкомпенсированного стеноза привратника.
  • Тяжкая стадия ожирения.

Противопоказания

Доктор отказывается от проведения операции, если состояние больного оценивается как тяжёлое. И также противопоказаниями резекции принято считать следующие проявления:

  • Угнетающая стадия сахарного диабета.
  • Почечная и печёночная недостаточность.
  • Туберкулёз (открытая форма).
  • Асцит.
  • Многочисленные удалённые метастазы.

Подготовка

Оперативное вмешательство хирург осуществляет в рамках предварительно составленного плана. Ему предшествуют специальные мероприятия по скрупулёзному всестороннему исследованию пациента. В числе диагностических процедур, проводимых на подготовительном этапе, непременно назначаются:

  • Анализ мочи и крови, включая исследование на свёртываемость.
  • Установление группы крови.
  • Выявление паратиреоидного гормона.
  • Определение сосредоточения липидов и жиров.
  • Ревизия функциональности печени, щитовидной железы, лёгких.
  • Рентгеноконтрастная диагностика.
  • Ультразвуковое обследование внутренних органов.
  • Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией.
  • Рентгенография грудной клетки, двенадцатипёрстной кишки, пищевода.
  • Электрокардиограмма.
  • Консультация терапевта.

Тщательно проанализировав данные проведённых исследований, доктор устанавливает, как пациент готов к вмешательству. Перед операцией заболевшему ставят очищающую клизму и посредством зонда делают промывание.

Прогноз для пациентов после операции

При соблюдении всех назначений врача в период реабилитации, пациент может снизить риск развития осложнения к минимальному.

Обязателен прием ферментных препаратов, антибактериальных, также важно соблюдение диеты для сохранения проходимости желудочно-кишечного сегмента.

Онкологические больные при необходимости должны также пройти курс химиотерапии или лучевой.

В ранний послеоперационный период важно помнить об опасных для жизни состояниях:

  1. Развитие шока — падение артериального давления.
  2. Инфекция — повышение температуры и лихорадка, лейкоцитоз;
  3. Несостоятельность анастомоза — развитие симптомов перитонита;
  4. Повреждение сосудов поджелудочной, несостоятельность лигатур-повышение уровня амилазы в крови и в моче.
  5. Развитие послеоперационного панкреатита, если операция проводилась не в связи с воспалением поджелудочной — развивается непроходимость панкреатического протока вследсвие отека органа.

Пациенты с раком получают возможность продлить свою жизнь. Если операция выполнена на ранних стадия то врачи ожидают полную ремиссию, на более поздних этапах возможно проявление метастазов, но это бывает не часто и редко становится причиной летального исхода. Для пациентов с хроническим панкреатитом результат операции может оказаться разным — при благоприятном исходе эти больные лишаются боевых ощущений и проблем с функционирование пищеварительной системы, при менее удачном стечении обстоятельств, клиника панкреатита может остаться, несмотря на компенсированную функцию органов.

Все больные после операций на поджелудочной стоят на учете и раз в полгода проходят обследование. Важно следить за состоянием всех структур, поскольку возможны поздние осложнения такие как — стенозы анастомозов, развития диабета из-за фиброза поджелудочной, а также онкологические процессы.

Про ускоренное восстановление после панкреатодуоденальной резекции рассказывается в видео в этой статье.

Ваготомия

Применение ваготомии набрало свою популярность по причине высокого процента летального исхода после резекции. Подобная операция направлена на сохранение целостности органа, но предполагает иссечение блуждающего нерва, который представляет собой моторный и секреторный нерв поражённого органа.

Читайте также:  Хирургические инструменты

В большинстве случаев такой вид операции применяется при хроническом протекании язвенной болезни, для того чтобы предотвратить развитие тяжёлых осложнений. В таких случаях, при подрезании нерва, удаётся сохранить желудок и снизить уровень соляной кислоты. Однако желудочный сок никуда не пропадает, а сохраняется в антральном отделе этого органа.

Различают несколько типов такого хирургического вмешательства:

  • двустороннюю стволовую;
  • двустороннюю селективную;
  • селективную проксимальную.
Ваготомия

Виды ваготомии

При выполнении каждой разновидности операции, специалисту необходимо тщательно изучить весь пищевод, на наличие ответвлений нерва. Дополнительные ветки наблюдаются в 15% из всех случаев выполнения такой процедуры.

В последнее время набирает популярность сочетание ваготомии и резекции. Это позволяет снизить вероятность летального исхода. После операции язвы желудка, показано пожизненное соблюдение щадящего рациона и ведение здорового образа жизни.

Типы заболеваний привратника желудка

Если человек нерационально питается, злоупотребляет спиртными напитками или имеет другие вредные привычки, то это ему грозит нарушением работы пищеварительной системы. Когда пациента беспокоит сразу несколько признаков, то ему необходимо пройти обследование. Возможно, причиной патологического процесса стали язва, гастрит или опухоли.

Под полипами принято понимать образования доброкачественного характера. При их формировании на пилорусе наблюдается частичное перекрытие просвета. Такое явление ведет к нарушению функциональности. Если лечение отсутствует, то повышается вероятность перерождения полипов в раковые новообразования.

Этот тип заболевания считается распространенным. Пациенты чаще всего не догадываются о наличии проблемы, так как доброкачественные опухоли не имеют конкретных симптомов.

Типы заболеваний привратника желудка

Выявляются только во время обследования. Их удаление производится только при помощи операции. После чего необходимо соблюдать строгую диету.

Спазм привратника желудка развивается на фоне перенапряжения мышечных волокон. Этот процесс ведет к затруднению прохождения содержимого из желудка в тонкую кишку. Причиной такого состояния является неправильное питание, прием спиртного, курение, нехватка витаминов группы В. К спазмам сфинктера может привести ряд заболеваний в виде язвы желудка, гастрита, врожденных патологий органов пищеварительной системы.

Если такое состояние наблюдается постоянно, то сфинктер постепенно растягивается и приобретает большие размеры. Он теряет свою основную функцию. Это явление сопровождается:

  • болезненными ощущениями в животе после приема пищи;
  • небольшой потерей веса;
  • частыми позывами к мочеиспусканию;
  • плохим запахом из ротовой полости;
  • тошнотой и приступами рвоты.

Чтобы лечение было эффективным, нужно соблюдать строгую диету и принимать медикаменты. Пища должна быть мягкой и легкой. Блюда должны иметь комфортную температуру. Также следует избавиться от вредных привычек, избегать стрессы.

Типы заболеваний привратника желудка

Воспаление привратника желудка подразделяется на несколько стадий. В начале болезни пациент ощущает незначительный дискомфорт во время употребления пищи. Привратник увеличивается в размерах из-за повышения на него нагрузки. С каждым разом признаки становятся ярче. Больной жалуется на тошноту, рвоту, сильную отрыжку. После этого сфинктер перестает полностью смыкаться, поэтому соединение между желудком и кишкой начинает зиять.

На начальной стадии воспаление лечится при помощи медикаментов. После того как нагрузка спадет, пациенту следует придерживаться строгой диеты и отказаться от серьезных физических нагрузок. Если патология диагностирована на последней стадии, то проводится оперативное вмешательство. Оно подразумевает полное удаление мышцы. Из соседних тканевых структур врачи создают новую полость.

Недостаточность привратника желудка характеризуется нарушением функциональности мышечной структуры и недостаточным ее смыканием. У человек возникает болевой синдром в животе. Развитие такого заболевания схоже с такой аномалией, как язва привратника желудка.

Этот процесс сопровождается:

  • горьковатым или кисловатым привкусом;
  • образованием желтоватого налета на языке;
  • тошнотой;
  • потерей веса;
  • ухудшением общего самочувствия.
Типы заболеваний привратника желудка

При проявлении симптомов недостаточности необходимо обратиться к врачу для выявления причины.

Такой тип поражения имеет схожие клинические проявления с язвой двенадцатиперстной кишки. Лечение язвы привратника желудка подразумевает использование радикальных методов. Антацидные средства обычно не оказывают никакого эффекта. После потребления пищи человек чувствует сильную боль в области эпигастрии.

Физические упражнения как помощь в лечении

С помощью умеренных физических нагрузок удается добиться более эффективной терапии. Однако есть два очень важных условия: упражнения должны быть действительно умеренными и выполняться спустя 2−3 часа после еды.

Чтобы добиться результата, занятие необходимо проводить каждый день, что способствует нормализации мышечного тонуса. Упражнения подбираются индивидуально и зависят от особенностей организма пациента, его физической подготовки.

Физические упражнения как помощь в лечении

При правильном подходе спортивные нагрузки помогут развить мышцы брюшного пресса, укрепить позвоночник. Чтобы поддерживать тонус всего организма, на пользу пойдут ежедневные длительные прогулки на свежем воздухе. Особенно важно их совершать после еды, поскольку именно после нее рекомендуется около двух часов пробыть в вертикальном положении.