Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Легочное кровотечение является опасным осложнением, возникающим при заболеваниях органов дыхания, характеризуется истечением крови из сосудов (легких или бронхов). При таком патологическом состоянии пациенту требуется оказание неотложной помощи.

Перевязка артерий

Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций. Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна. Для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Его использование позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным. Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений. Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении исключает выделение артерии из влагалища сосудисто—нервного пучка, и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто—нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани.

Однако перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление крови к периферическим отделам конечности, иногда жизнеспособность и функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, но чаще вследствие ишемии развивается некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом частота развития гангрен зависит от уровня перевязки артерий и анатомических условий, развития коллатерального кровообращения.

Показания к операции

Категория 1

К 1-й категории относятся пациенты с повышенным легочным кровотоком и лево-правым шунтом, которые требуют снижения легочного кровотока для проведения в будущем хирургической радикальной коррекции порока сердца.

  • Множественные дефект межжелудочковой перегородки по типу «Швейцарского сыра», хирургическая коррекция которых невозможна (малый возраст пациента) или затруднена (необходимость выполнения вентрикулотомии)
  • Дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с коарктацией аорты или прерванной аортальной дугой
  • Единственный желудочек сердца (например, в случае трикуспидальной атрезии) с повышенным легочным кровотоком в новорожденных
  • Несбалансированный Атриовентрикулярный септальный дефект, при котором левый желудочек сердца гипоплазовани и потенциально может быть подвергнут 2-желудочковой коррекции
  • Врожденные пороки сердца, требующие применения кондуита для радикальной коррекции
  • Пациенты, имеющие противопоказания к хирургической коррекции врожденного порока сердца с применением аппарата искусственного кровообращения

Категория 2

До 2-й категории относятся пациенты с диагнозом Транспозиция магистральных артерий (ТМА), требующие тренировки фунции левого желудочка сердца для проведения в будущем операции артериального переключения (англ. Arterial Switch operation).

  • д-Транспозиция магистральных артерий (д-ТМА), что требует операции артериального переключения с предыдущим тренировкой левого желудочка сердца или у пациентов, имеющих возраст более 1 месяца
  • д-ТМА, что требует операции артериального переключения с предыдущим тренировкой левого желудочка сердца после провединои операции Мастарда (англ. Mustard operation) или операции Сеннинга (англ. Senning operation)
  • л-Транспозиция магистральных артерий (л-ТМА), что требует операции артериального переключения с предыдущим тренировкой левого желудочка сердца

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.)

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Ход операции

Перед оперативным вмешательством выполняется только минимальный набор исследований. Сюда входят:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • гемостазиограмма;
  • кровь на ВИЧ, гепатит;
  • осмотр терапевта для исключения противопоказаний;
  • УЗДГ сосудов, при выполнении которого, в том числе, определяется место сафено-феморального соустья.

Перед проведением манипуляции заранее подбирают компрессионные средства для конечности. Ногу бреют.

При кроссэктомии для доступа к БПВ (большой подкожной вене) в ходе операции делается три разреза – в районе сафено-феморального соустья, в нижней трети бедра и внизу голени.

Место расположения соустья хирург определяет по пульсу бедренной артерии. Делается вертикальный разрез 3-5 см в районе венозного пучка Дельбе. При отсутствии тромбоза выше соустья, с бедренной веной манипуляций не производят.

Ход операции

Перевязываются все протоки. Далее вскрывается большая подкожная вена (БПВ), при этом потоком крови вымываются тромбы.

Перевязываются концы вены, она пересекается. В рану ставится дренаж, накладываются швы.

Читайте также:  Опухоль печени — что это может быть, симптомы и лечение

Операция требует высокой квалификации хирургов. Обычно ее выполняют в дневное время, чтобы при необходимости можно было пригласить более опытных коллег для консультации.

Несмотря на экстренность кроссэктомии, для ее выполнения выбирают удобное время из-за возможности осложнений.

Хотя данное вмешательство не решает всех проблем, проводить еще и флебэктомию не рекомендовано из-за опасности перифлебита.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение (гемоптоэ) заключается в излиянии в область просвета легких значительного количества крови, при этом кровь, в обычном жидком ее виде или с примесью мокроты, больной, в основном, откашливает.

Легочное кровотечение, первая помощь при котором носит весьма ограниченный характер, требует, прежде всего, исключения обтурации бронхов (то есть их закупорки с нарушением проходимости), производимой сгустками крови, а также восстановления при нарушении дыхания проходимости дыхательных путей.

Клиническая практика определяет условное разделение между понятиями «кровохарканье» и «легочное кровотечение», которое заключается в количественном отличии последнего.

Кровохарканье по своей сути заключается в наличии в слюне или в мокроте кровяных прожилок, а также в выделении частично свернувшейся или жидкой крови отдельными плевками.

Легочное кровотечение, в свою очередь, заключается в откашливании крови в значительном объеме, что может происходить как одномоментно, так и непрерывно (возможно и с определенными перерывами).

Причины легочного кровотечения

Причин, провоцирующих возникновение легочного кровотечения, а также основных его источников, на самом деле, может быть множество – в частности все зависит от структуры, присущей конкретным легочным заболеваниям, а также от совершенствования методик, применяемых в их лечении.

Можно сказать, недавно (порядка 40-50 лет назад), легочные кровотечения в основном отмечались у больных туберкулезом (деструктивными его формами), гангреной, абсцессом легкого, а также распадающимся его раком. Помимо этого в качестве источников кровотечения выделяли, как правило, сосуды, соответствующие малому кругу кровообращения.

В нынешнее время преимущественно легочное кровотечение возникает за счет сосудов, соответствующих большому кругу кровообращения, актуальность этого проявления отмечается при наличии хронических неспецифических заболеваний, поражающих легкие (например, хронический бронхит). Больные туберкулезом преимущественно сталкиваются с легочным кровотечением в качестве осложнения его инфильтративных форм, а также фиброзно-кавернозного туберкулеза и казеозной пневмонии.

В некоторых случаях отмечается появление легочного кровотечения при диагнозе цирротический туберкулез либо при посттуберкулезном пневмофиброзе.

В числе других причин, провоцирующих легочные кровотечения, выделяют паразитарные и грибковые легочные поражения, аспергиллему в ее остаточной форме и воздушную кисту.

Несколько реже отмечается связь источника кровотечения с бронхоэктостазами, наличием инородного тела в бронхе или в легочной ткани, с эндометриозом и инфарктом легкого, осложнениями на фоне оперативного вмешательства, касающегося легких и т.д.

Симптомы легочного кровотечения

Чаще всего легочное кровотечение возникает у мужчин категории среднего или пожилого возраста. Начинается оно с кровохарканья, однако возможно и внезапное его возникновение даже при хорошем самочувствии.

Откашливание крови происходит в чистом виде либо в комплексе с мокротой/слюной, при этом она имеет алый или темный цвет. Возможно также выделение крови через нос.

Особенности выделяемой крови также заключаются в том, что она, в основном, является пенистой, свертывания ее не происходит.

Легочное кровотечение: первая помощь

Как нами уже отмечено, первая помощь при таком кровотечении имеет ограниченный характер, более того, обязательной является госпитализация (отделение грудной хирургии или отделение пульмонологическое). Что касается той помощи, которую может оказать человек, находящийся рядом с пострадавшим от такого вида кровотечения, то она заключается в следующих действиях:

  • вызов «скорой помощи»;
  • обеспечение полного физического покоя;
  • снятие одежды, затрудняющей дыхание, обеспечение притока свежего воздуха;
  • оказание помощи в принятии больным сидящего или полусидящего положения при наклоне в соответствующую поражению сторону – это позволит избежать попадания крови к здоровому легкому;
  • важно также успокоить больного, разговоры и движения с его стороны в данном состоянии недопустимы, как недопустимо принятие пищи и употребление жидкости в любом ее виде;
  • к области пораженной половины грудной клетки прикладывается пузырь со льдом либо холодный компресс, систематически снимаемый во избежание переохлаждения больного (через каждых 15 минут);
  • при наличии у больного способности к проглатыванию лекарства, ему дают противокашлевые препараты, предписанные лечащим врачом, в частности это требуется при приступах кашля в комплексе с легочным кровотечением;
  • помимо перечисленных мер также можно внутримышечно ввести больному инъекцию кальция глюконата (10%-ного, в объеме 5-10мл);
  • одышка и общее тяжелое состояние требуют внутримышечного введения сульфокамфокаина (в объеме в2мл).
Читайте также:  Болезнь Вегенера: причины, симптомы, лечение, прогноз гранулематоза

Также отметим, что первая помощь при легочном кровотечении категорически запрещает применение таких мер, как принятие душа или горячей ванны больным, постановку банок, грелок, горчичников и каких-либо горячих компрессов в область грудной клетки.

Терапия ТЭЛА

Госпитализация и назначение лечения направлены на нормализацию состояния в легочном кровотоке. Зачастую больному проводят оперативное вмешательство по удалению тромба из артерии.

В случае противопоказаний к операции пациенту назначают консервативное лечение, которое обычно состоит из введения препаратов фибринолитического действия, эффект от медикаментозной терапии ощутим уже через несколько часов от начала терапии.

Для предотвращения дальнейшего тромбообразования больному производят инъекции Гепарина, который действует, как антикоагулянт, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, также всем пациентам с ТЭЛА показана кислородная терапия.

Больным назначают непрямые антикоагулянты, которые применяются в течение нескольких месяцев.

Важно помнить, что при тромбоэмболии легочной артерии неотложная помощь является важнейшим аспектом для благополучного исхода патологии. Для предотвращения дальнейшего тромбообразования пациентам рекомендуется придерживаться профилактических мер.

Неравномерность кровоснабжения легких

Низкое давление в малом круге является причиной неравномерного насыщения кровью легких от их верхней части к основанию. В вертикальном состояние человека наблюдается разница между кровоснабжением верхних долей и нижних, в пользу уменьшения. Это происходит из-за того, что движение крови от уровня сердца к верхним долям легких осложнено гидростатическими силами, зависящих от высоты столба крови на уровнях между сердцем и верхушкой легких. Одновременно с этим гидростатические силы, наоборот, способствуют продвижению крови вниз. Такая неоднородность движения крови разделяет легкие на три условные части (верхняя, средняя и нижняя доля), которые называются зонами Веста (первая, вторая и третья соответственно).