Мочеполовые и кишечнополовые свищи

Мочеполовые свищи (фистулы) – это патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Общее описание

Кишечно-мочепузырный свищ — это патологическое сообщение (гнойный свищевой ход) между мочевыми пузырем и петлей тонкой или толстой кишки.

Чаще встречаются толстокишечно-мочепузырные свищи, причиной образования которых является патология кишки, приводящая к перфорации стенки толстой кишки, возникновению околокишечного воспалительного инфильтрата, вовлечение в этот инфильтрат стенки мочевого пузыря с последующей ее деструкцией и образованием свища. Кишечно-мочепузырные свищи развиваются чаще всего при дивертикулярной болезни толстой кишки, осложненной дивертикулитом, перфорации стенки тонкой или толстой кишки инородным телом (например, рыбной костью), флегмоне толстой кишки, болезни Крона. Кроме того, кишечно-мочепузырные свищи возникают при опухолях как кишечника, так и мочевого пузыря, в крайне редких случаях свищи являются следствием операций на органах брюшной полости.

Причины и проявления заболевания

Этиопатогенез, причины и симптомы свищей варьируются в зависимости от их расположения.

Причины и проявления заболевания

Принято разделять причину на 3 основных группы:

  • травматические, вследствие акушерско-гинекологических манипуляций, травм, родов;
  • воспалительные, при перфорации абсцесса малого таза;
  • онкологические, при распаде опухолей или лучевой терапии.
Причины и проявления заболевания

Наиболее распространенным типом мочеполовых свищей является пузырно-влагалищный свищ, на долю которого приходится от 50 до 80% всех свищей, при котором влагалище женщины соединяется с мочевым пузырем. Это вызывает утечку мочи из влагалища и приводит к частым воспалениям слизистой влагалища и мочевого пузыря.

Образование свища может развиться между влагалищем и толстой кишкой (кишечно-влагалищный свищ) или прямой кишкой (ректовагинальной свищей), проявляясь выделением фекалий из влагалища. К счастью, оба этих типа встречаются крайне редко в развитых странах мира, однако, их можно встретить среди пациентов, проживающих в развивающихся странах, часто в результате длительной и тяжелой болезни или после родов, особенно у очень молодых девушек. В связи с этим, их иногда называют акушерскими свищами. Например, в некоторых странах Африки, по приблизительным оценкам, приходится 3-4 случая на 1000 родивших у женщин могут развиваться подобные свищи. По другим данным, более 2 миллионов женщин по всему миру живут с не устраненными акушерскими свищами. В том случае, когда подобные состояния остаются не пролеченными, эти урогенитальные свищи приводят к постоянной утечке кала. В этом случае больные могут стать социально неактивными, в результате чего столкнутся с трудностями психологического характера. Ректальные свищи обычно вызваны абсцессом. Симптоматически проявляется постоянной пульсирующей болью и припухлостью в области прямой кишки. Иногда наблюдаются следы гноя из отверстия свища на коже, повышается температура тела в результате инфекции, вызывающей абсцесс.

Причины и проявления заболевания

Причиной появления влагалищных свищей обычно являются инфекции и травмы мягких тканей во время родов. Они легко обнаруживаются неприятным запахом, утечкой мочи или кала из влагалища. На практике мочеполовой свищ нередко образуется в результате акушерской травмы, иногда это является результатом хирургических осложнений (например, гистерэктомии при раке шейки матки), тазового абсцесса или других тазовых воспалительных заболеваний. Мочеточниково-влагалищные свищи практически всегда считаются травматическими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции (часто гистерэктомия с удалением придатков). Одной из возможных причин увеличения частоты подобных осложнений связано с возросшей оперативной активностью, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, более поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и к сожалению, не всегда адекватной помощью при этом. Акушерские свищи часто являются причиной неправильного ведения или особенностями течения родов, последствиями кесарева сечения.

Уретровлагалищные наблюдают реже пузырно-влагалищных и составляют 10-15% от общего числа мочеполовых свищей. Как правило, они возникают в результате оперативных вмешательств по поводу дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пролапсов (цистоцеле) и слинговых операциях при стрессовом недержании мочи. Реже их причинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево сечение и лучевая терапия.

Причины и проявления заболевания

Наиболее тяжёлой формой мочеполовых свищей являются развившиеся вследствие онкологических заболеваний, например, при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет около 5 месяцев. Во многом именно профилактика мочеполовых свищей и использование передовых методов в акушерстве позволяют редуцировать эту проблему.

Читайте также:  Виды операций у больных с заболеваниями легких. Лобэктомия

Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей. Она основана на жалобах больного, данных анамнеза, осмотра больного, УЗ-исследования, эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ). Не вызывает сомнений, что установление правильная диагностика- залог будущего успешного лечения.

Причины и проявления заболевания

МОЧЕ-ПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫЕ СВИЩИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

Стёртая. Наиболее характерный симптом свища ― гематурия во время менструации (при сформировавшейся фистуле).

ДИАГНОСТИКА МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

  • УЗИ.
  • Эндоскопические методы исследования ― гистероскопия и цистоскопия. При гистероскопии определяют подкрашенную жидкость, введённую через катетер в мочевой пузырь.
  • ГСГ.

ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

Хирургическое. Доступ ― абдоминальный.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый этап ― восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Второй этап ― отделение мочевого пузыря от матки (чаще всего это перешеек ― область перенесённого ранее кесарева сечения), выполнение начинают со вскрытия пузырноматочной складки. Далее острым путём выделяют маточный перешеек и заднюю стенку мочевого пузыря, т.е. то место, где обычно формируется свищ.

Важно определить состояние матки, степень деструкции свищевого хода на ней, оценить возможность реконструкции перешейка матки. Во всех случаях следует сначала иссечь патологически изменённые ткани и только после этого принять окончательное решение о возможности сохранения матки. Дефект на матке зашивают двумя рядами швов. В качестве шовного материала рекомендуют синтетические рассасывающиеся нити (викрил). Восстановление целостности мочевого пузыря осуществляют так же, как и при пузырновлагалищных свищах.

Обязательное условие хирургической технологии ― разобщение швов на матке и мочевом пузыре. Швы на матке закрывают подшиванием пузырноматочной складки к перешейку матки ниже швов, наложенных на него. Швы на матке закрывают свободным краем сальника.

Репродуктивный прогноз: рекомендовать беременность можно не ранее чем через 1,5–2 года после успешной операции и закрытия фистулы. За это время не только заканчиваются репаративные процессы, но и у большинства пациенток восстанавливается нарушенная функция почек, исчезает бактериурия, нормализуется произвольное мочеиспускание. Из всех методов родоразрешения изза опасности разрыва матки и мочевого пузыря по рубцу большинство специалистов отдаёт предпочтение кесареву сечению. Кесарево сечение необходимо проводить только продольным корпоральным разрезом без вскрытия и отсепаровки пузырноматочной складки.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

У больных с пузырногенитальными свищами ведение послеоперационного периода различается и зависит от тяжести их состояния и объёма операции.

При выполнении фистулоррафии трансвагинальным доступом в послеоперационном периоде рекомендуют постельный режим в течение 2–3 дней. Стол обычный, без ограничения питьевого режима. С первых суток после операции больным необходимо получать уросептики. Влагалище обрабатывают 2% водным раствором хлоргексидина.

При проведении операции трансперитонеальным доступом в тех случаях, когда пузырногенитальные свищи зашивают без расширения объёма операции, и при отсутствии абсцесса в малом тазу в послеоперационном периоде назначают постельный режим 2–3 дня, первые 3 дня ― жидкий стол, затем общий, без ограничения питьевого режима, симптоматическую терапию.

Операцию фистулоррафии при мочеполовых свищах травматического генеза относят к «загрязнённым» операциям. Учитывая, что риск возникновения инфекций при таких операциях составляет до 20% (National Research Council ultraviolet study), рекомендуют периоперационную антибиотикопрофилактику ― трёхкратное введение антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины второго поколения, защищённые пенициллины) с интервалом 6–8 ч (с учётом T1/2 препарата), причём первая инъекция ― во время вводного наркоза. Антибиотикотерапию проводят лишь при развитии осложнений.

С первых суток после операции больным необходимо получать уросептики. Катетер находится в мочевом пузыре до 6– 8 дней. Ежедневно промывают влагалище 2% водным раствором хлоргексидина. Пациенткам разрешают ходить на 2–30- и сутки.

Таким образом, при применении комплексного индивидуального подхода к лечению каждой больной, при соблюдении общей концепции и отдельных принципов при выборе сроков, подходов и методов хирургического лечения, бережном и экономичном отношении к тканям, выборе наиболее подходящего шовного материала, ликвидации сопутствующих гинекологических заболеваний, индивидуальном подходе к дренированию и ведению послеоперационного периода становится возможным полное закрытие пузырногенитальных свищей любой этиологии.

Причины возникновения свища уретры

Образоваться свищ может из-за повышенного давления в мочеиспускательном канале, а также из-за повреждения слизистой оболочки. В итоге происходит перфорация ткани до поверхности кожи или слизистой оболочки. Обычно этому способствуют дополнительные предрасполагающие факторы:

  1. Различные травмы приводят к повреждению мочеполовой системы, например бытовые травмы пениса или нетрадиционные сексуальные контакты.
  2. Опухоли, которые могут появиться на половом члене, в предстательной железе или на слизистой мочеиспускательного канала.
  3. Ятрогенные факторы, то есть формирование свищей в результате оперативного вмешательства.
  4. Формирование свища при лечении аденомы, рака предстательной железы, других опухолей, расположенных в органах малого таза.
Причины возникновения свища уретры

Как лечить свищ мочевого пузыря?

Каждый доктор примется за комплексное лечение свища мочевого пузыря после операции. При небольших свищах применяются консервативные методы:

  • На месяц в мочевой пузырь помещается катетер.
  • Тампоны с мазью.
  • Использование уросептиков и антибиотиков.

Тогда, когда свищ долго не заживает, врачи прибегают к хирургическому закрытию фистулы. Самостоятельно проход не закрывается, поэтому приходится прибегать к принудительным методам. Традиционно применяется хирургическое зашивание. Имея маленький диаметр, удаление происходит с помощью электрокоагуляции. Если же разрывы велики, нужно использовать искусственные материалы или ткани.

Лечение свища после родов

Выбор метода лечения во многом зависит от того, какие размеры и строения свища, как долго он у женщины, каким образом сформировался и некоторых других факторов.

Касательно большинства акушерских подобных ходов, они имеют более-менее благоприятный прогноз по лечению. Все дело в механизме их образования. В 95% случаев такие свищи имеют входное и выходное отверстие приблизительно на одном уровне, редко формируются затеки и множественные ходы. Это их основное отличие от тех, которые формируются по типу «падения на кол», где образуются множественные дефекты тканей в вертикальной плоскости.

Вылечить консервативным способом урогенитальные и кишечно-генитальные свищи удается в редких случаях, приблизительно в 3 — 5%. Радикальным методом считается операция.

Подход в каждом случае индивидуальный, может применяться одновременно несколько вариантов и видов. Доступ может быть через промежность, влагалище, реже – прямую кишку и мочевой пузырь. Также иногда приходится выполнять полостные операции.

Вмешательства в один этап

Они могут применяться только в случае отсутствия воспаления в области свища, чего бывает очень сложно добиться. При этом иссекается патологический канал, при необходимости проводится пластика влагалища, стенки прямой кишки, леваторопластика (исправление мышц, поднимающих и замыкающих задний проход) и некоторые другие манипуляции.

Вмешательство в несколько этапов

Они включают в себя следующее:

  • создание колостомы;
  • консервативная терапия для уменьшения выраженности воспаления;
  • операция по удалению свищевого хода;
  • удаление колостомы.

В среднем подобное лечение занимает не менее 3 — 6 месяцев, большую часть времени женщина вынуждена находиться на больничном.

Колостома – искусственное выведение кишки на определенном участке (чаще всего это толстый кишечник). В итоге эвакуация всего содержимого происходит в специально закрепленный на передней брюшной стенке резервуар. Каловые массы не доходят до прямой и сигмовидной кишки. Таким образом можно снять все воспалительные процессы в этой области и подготовить зону для хирургической коррекции.

Как только условия позволяют, проводится иссечение свищевого хода, пластика всех необходимых элементов. На заживление отводится еще месяц или более. После этого проводится низведение колостомы – удаляется выходное отверстие на передней брюшной стенке и восстанавливается обычный пассаж кишечного содержимого.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: · выделение кишечного содержимого через влагалище · выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств.

Физикальное обследование Проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие ректо-вагинального свища . Вагинальное исследование: — определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище . Пальцевое исследование прямой кишки: — определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке. Определяется наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Оценивается состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца ).

Диагностика (амбулатория)

Лабораторные исследования: · общий анализ крови — в периферической крови лейкоцитоз при присоединении бактериальной инфекции; · мазок из влагалища на бактериологическое исследование;

Читайте также:  Виды обезболивания при родах, недостатки о которых важно знать

· при аноскопии осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие ;

Диагностический алгоритм:

Как диагностировать заболевание?

В основном, при наличии типичной клинической картины и непосредственной связи болезни с урогинекологическим, акушерским или другим видом травмирования, уретровагинальный свищ определяется без каких-либо трудностей. Если присутствуют точечные и множественные фистулы, женщине назначается проведение дополнительного обследования.

Как диагностировать заболевание?

Чтобы выбрать оптимальную методику лечения, необходимо определить, где именно расположен свищевой ход, какого он размера, в каком состоянии находятся слизистые оболочки рядомрасположенных органов.

Существует ряд информативных диагностических методов:

Как диагностировать заболевание?
  • Проведение гинекологического осмотра. Большой дефект будет достаточно заметен и будет хорошо прощупываться во время осмотра на гинекологическом кресле. Для этого используется влагалищное зеркало. Благодаря такому методу, происходит оценка эластичности мягкой ткани, выявляется рубцовая деформация. Чтобы верифицировать отверстие, в качестве дополнительной меры применяется кольпоскопия. Также, зондируется канал свища с наружной стороны уретры.
  • Используется красящий пигмент. Чтобы выявить точечный свищ, который скрыт во влагалищной складке или рубце, производится введение красящего пигмента в мочевой пузырь. В большинстве случаев, используется метиленовая синь. Проводится интравагинальная установка ватного тампона, на котором можно будет обнаружить краситель после опорожнения мочевого пузыря. Кроме этого, пигментный раствор будет присутствовать на слизистых оболочках влагалища около фистулы.
  • Проведение эндоскопического исследования. Назначение уретроскопии является оптимальным решением при получении подробной информации о свище. При помощи такого метода можно уточнить, где расположено устье фистульного канала, определить, какого он размера, морфологическое строение его ткани. Если врач подозревает наличие неопластического процесса, с помощью эндоскопа производится забор образца, который в дальнейшем отправляют на гистологическую экспертизу.
  • Проведение уродинамического исследования. Чтобы определить, что спровоцировало недержание мочи и определить функциональные возможности замыкательной структуры, проводится профилометрия и урофлоуметрия. Такие диагностические методы важно проводить при наличии свища в дистальном отделе мочеиспускательного канала и необходимости оценки функционирования сфинктера.

Рентгенологический метод с использованием пигментного раствора (экскреторная урография, вагинография) сейчас используется в редких случаях. При наличии определенных показаний женщине назначается консультация других профильных врачей.

Как диагностировать заболевание?

Мазь для лечение свища прямой кишки

Домашняя мазь

Мазь, приготовленная на травах, помогает очистить воспаленную поверхность кожи вокруг свищевого отверстия, снять отечность, убрать красноту и раздражение. В целом, мазь благоприятно воздействует и заживляет свищевой тоннель.

Мазь для лечение свища прямой кишки
  1. Растительные компоненты: кора дуба, трава водяного перца, цветки льнянки используют в равном соотношении. 2 столовые ложки травяной смеси мелко измельчают, для этого можно воспользоваться электрической кофемолкой.
  2. Травяной порошок заливают двумя столовыми ложками растопленного свиного свежего смальца.
  3. Мазь выдерживают в духовке при минимальной температуре 3 часа.
  4. Марлевые тампоны пропитывают мазью и прикладывают к воспалительному очагу на 5 часов, затем тампон меняют на новый.

Домашняя мазьМазь, приготовленная на травах, помогает очистить воспаленную поверхность кожи вокруг свищевого отверстия, снять отечность, убрать красноту и раздражение. В целом, мазь благоприятно воздействует и заживляет свищевой тоннель.

Причины

Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.

Причиной появлении свища может стать врачебная ошибка при проведении операции на кишечнике

Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

  • нарушение кровоснабжения;
  • длительный воспалительный процесс;
  • болезнь Крона;
  • острый аппендицит;
  • появление дивертикулов в кишечнике;
  • наличие инородных тел;
  • непроходимость кишечника;
  • перитонит;
  • ущемление грыжи;
  • туберкулез кишечника;
  • актиномикоз;
  • раковые опухоли.