Местная внутрикостная анестезия в стоматологии

При манипуляциях со сложными зубами иногда используется внутрикостная анестезия. Это особый вид местного стоматологического обезболивания, при котором анестетик вводится непосредственно в кость, что позволяет лишить зуб чувствительности целиком. При этом пациент не ощущает «заморозки» половины рта, как это бывает при обычной анестезии.

Проводниковая анестезия

Данный вид анестезии призван блокировать нервное волокно, по которому передается болевой импульс. Проводниковая анестезия отключает ту челюстную область, которая контактирует с блокированным нервом. В результате чувствительность этой зоны пропадает на час-полтора. Обычно проводниковая анестезия показана тем людям, которым предстоят обширные хирургические манипуляции на солидном числе коренных зубных тканей, а также близлежащих фиброзных тканях. Такая анестезия осуществляется недалеко от нервного окончания, поэтому для врача важным фактором является точный расчет места введения анестетика. Если его ввести слишком далеко от нервного волокна, то обезболивание получится недостаточно эффективным. Если при введении лекарства стоматолог заденет нерв, то это может спровоцировать заболевание, называемое «нейропатией». Статистические данные говорят о том, что на сто процентов случаев выполнения проводниковой анестезии приходится один процент осложнений в виде нейропатии, которая проходи за несколько месяцев.

(обезболивание в области подбородочного нерва.)

Для выполнения ментальной анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти. Подбородочное отверстие (устье канала нижней челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал (рис. , а).

Внеротовой метод. Проводя ментальную анестезию на правой половине нижней челюсти, удобное положение для врача — справа и сзади больного. «Выключая» подбородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди от больного. Определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу (рис. , б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом случае выражено недостаточно.

Читайте также:  Лечение непроходимости кишечника

Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. , в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

Зона обезболивания при ментальной анестезии: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка. Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения при ментальной анестезии. При повреждении сосудов возможны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями

Достоинства и недостатки

Действие внутриперегородочной анестезии основано на том, что раствор распространяется по двум путям:

  1. Проникает в пространство костного мозга, расположенного возле зубных лунок. При этом блокируются нервные окончания пульпы и корня зуба.
  2. проникает в кровеносные сосуды, расположенные в костномозговом пространстве и пародонте, за счет чего происходит распространение анальгетика внутри сосудов.

При интрасептальном типе анестезии блокируются нервные волокна не только мягких тканей, но и костных, а также происходит обескровливание пародонта, благодаря чему стоматологам удается усилить обезболивающий эффект. Этот тип анестезии имеет ряд преимуществ и недостатков.

К плюсам такого вида обезболивания относятся:

  • более глубокое обезболивание по сравнению с обычными способами анестезии;
  • благодаря быстрому процессу свертывания крови, возникающему при введении раствора, стоматологам удается без осложнений проводить различные хирургические вмешательства в тканях пародонта (кюретаж, имплантация и другие);
  • стремительное развитие эффекта обезболивания (примерно 1 минута);
  • редкое появление осложнений, вызванных инъекцией;
  • меньший риск занести инфекцию в здоровые ткани полости рта.

У этого способа есть и существенные недостатки:

  • раствор лишает чувствительности ограниченную область (обычно 2 зуба), в которую входят только близлежащие к месту укола ткани;
  • непродолжительное время действия анестетика (до 25 минут), которое вызвано быстрым рассасыванием действующего вещества;
  • неприятные вкусовые свойства анальгетика, которые пациент может почувствовать в том случае, если раствор случайно вытек из места укола.
Читайте также:  Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости — Суставы

Анатомия какудальной анестезии

Каудальное эпидуральное пространство представляет собой дистальную часть эпидуральной системы, которая доступна через сакральной канал. Крестец — кость треугольной формы состоящая из 5 сросшихся крестцовых позвонков (S1-S5), граничащая с пятым поясничным позвонком и копчиком.

Рис. 1. Анатомия крестца и копчика

Сакральный канал – это дефект в нижней части задней стенки крестца образуемый из-за несращения дужек S5-S4. Существует значительная вариация в анатомии тканей вокруг сакрального канала, особенно костных структур. Сакральный канал представляет собой продолжение поясничного спинального канала, оканчивающегося сакральным отверстием. Объём сакрального канала у взрослых может варьировать.

Сакральный канал содержит:

  1. Терминальную часть твердой мозговой оболочки на уровне S1-S3.
  2. Пять сакральных нервов и копчиковые нервы, формирующие cauda equina. Сакральные эпидуральные вены обычно исчезают на уровне S4, но могут распространяться по всему каналу, поэтому существует риск перфорации их иглой или катетером.
  3. Fulum terminale — терминальная часть спинного мозга, не содержащая нервов, которая выходит через сакральный канал и прикрепляется к задней части копчика.
  4. Эпидуральную клетчатку, консистенция меняется от мягкой у детей до фиброзной у взрослых. Эта разница обуславливает предсказуемость распространения анестетика у детей и непредсказуемость у взрослых.

Выбор препарата и дозировка

Анатомия какудальной анестезии

Целесообразно выбирать препарат с продолжительным действием и минимальными побочными эффектами, чаще с этой целью используют 1% лидокаин и % бупивакаин. Препараты для эпидурального введения должны быть из ампул для одноразового использования и без добавления консервантов.

Предложено множество рекомендаций для расчёта доз местных анестетиков, которые варьируют довольно широко:

  1. Armitage рекомендует вводить 0,25% бупивакаин в дозе 0.5 мл/кг для люмбосакрального блока, 1 мл/кг — для тораколюмбального блока и мл/кг — для блока на среднегрудном уровне. Максимальная доза бупивакаина не должна превышать 20 мл. При больших объёмах он рекомендует добавлять одну часть 0.9% NaCl к трём частям местного анестетика для получения % раствора.
  2. Scott расчитывает дозу по возрасту и весу ребёнка. Если ребёнок обладает средним весом для своего возраста, то обе цифры будут одинаковы. Если ребёнок большего веса, то следует использовать цифру, основанную на возрасте, во избежание передозировки.

Вес (кг)

Возраст (лет)

Доза %бупивакаина (мл) для блока до Т12

Доза %бупивакаина (мл) для блока до Т7

12,5

2

4

6

15

3

5

7,5

16

4

5,5

8

17,5

5

6

9

20

6

7

10,5

22,5

7

8

12

25

8

9

13,5

27,5

9

10

15

30

10

11

16,5

Более низкие дозы, рекомендованныеScott, рассчитаны на эффект анальгезии, в то время, как относительно высокие дозы, предложенные Armitage, обеспечивают анестезию. У взрослых используют 20-30 мл для анестезии на уровне нижней половины живота и 15-20 мл — для блокады на уровне промежности и нижних конечностей.

Читайте также:  Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Надо быть осторожным при использовании больших доз анестетика для получения высокого блока во избежание его токсического эффекта. Рекомендуемая максимальная доза бупивакаина — 2 мг/кг, а лидокаина — 4 мг/кг. Если препарат по ошибке введён внутривенно, то даже малые дозы ведут к проявлениям токсичности.

Возможные последствия и осложнения

У внутрикостной анестезии много преимуществ. Кроме того, что она не вызывает ощущения онемения, допускает малого объема анестетика и качественно обезболивает, так еще и возможность местного инфицирования тканей минимальна. Но риски все равно есть.

Большинство негативных последствий связано с неправильной техникой проведения внутрикостной анестезии или несоблюдении правил асептики и антисептики. Результатом этого становятся нагноения и воспаления, которые при отсутствии лечения могут распространиться на всю челюсть. Если же врач промахнулся и ввел раствор не в костную ткань, то у пациента может онеметь часть рта и языка.

Осложнения эндотрахеального нарко за

Они могут быть крайне трагичны, как и для больного так и для анестезиолога. Неадекватная анестезия больного приводит к рефлекторному и гормональному взрыву, в плоть до остановке это еще пол беды. Вся техника эндотрахеальной анестезии подразумевает установку интубационной трубки в трахею И сделать это необходимо за 30-40 секунд. Не повредив зубы, мягкие ткани, голосовые связки и саму трахею.

Интубация трахеи ответственный и крайне рискованный момент: так как больной не дышит, а в случае неудачной интубации трахеи может случится ряд жизнеугрожающих ситуаций, связанные с вентиляцией дыхательных путей: -больного можно вентилировать( мешком Амбу, аппаратомИВЛ),но нельзя интубировать. — больного можно вентилировать, и можно интубировать. -больного нельзя вентилировать, нельзя интубировать. Последнее фатальное осложнение обусловлено анатомическими особенностями: -скошенные подбородок, большой и длинный язык и высокое небо. -короткая « Бычья» шея -неразгибающиеся шейные позвонки, -туго подвижность нижней челюсти) -потеря визуализации голосовой щели( вход в трахею),кровотечение, -паталогическая жидкость из трахеи или желудочное содержимое. О способах и методах решения этих фатальных осложнений я расскажу Вам в постах, посвященных интубации. А сейчас следующая группа осложнений

  • остановка сердца в следствии недостаточной глубины анестезии
  • разрыв ткани легкого и попадание воздуха в плевральную полость (пневмоторакс и смещение средостения)
  • ларингоспазм и бронх спазм ( рефлекторное сжатие голосовых связок, трахеи и крупных бронхов
  • повреждение голосовых связок: провисание одной или обоих или отрыв
  • воспаление подвязочного пространства(особенно у детей)
  • экстракция зубов, повреждение глаз, тканей губ и слизистых гортани и грушевидной ямки
  • синдром Мендельсона ( попадание желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево