Местная анестезия: виды, методы, препараты

Анестезия или уменьшение чувствительности в части или теле полностью в хирургии, гинекологии и стоматологии применяют постоянно при проведении различного рода операций. Существует несколько видов наркоза, которые выбираются в зависимости от здоровья и особенностей пациента, вида операции и нужного эффекта.

Что такое местная анестезия

Главная отличительная особенность местной анестезии – нахождение человека в сознании во время ее действия. Этот вид анестезии действует на рецепторы, которые расположены ниже уровня груди. Помимо полного обезболивания местная анестезия позволяет устранить и другие тактильные ощущения, включая температурное воздействие, давление на ткани или их растяжение.

Проведение местной анестезии возможно на следующих участках:

  • на поверхности слизистых оболочек различных органов – трахеи, гортани, мочевого пузыря, бронхов и так далее;
  • в толще ткани – костных, мышечных или мягких;
  • по направлению нервного корешка, выходящего за границы оболочки спинного мозга.
  • в проводящих импульс нервных клетках спинного мозга.

Главная цель, которую преследует проведение местной анестезии, – блокирование возникновения импульсов и их передачи с сохранением сознания.

Классификация

Анестезия в хирургии, виды которой зависят в первую очередь от типа операции, подразделяют в зависимости от типа воздействия на:

Местная

Местная анестезия воздействует только на определенный участок тела в различной степени. Иногда ее используют для уменьшения чувствительности кожи, но чаще для обезболивания отдельного участка тела.

Классификация

Местная анестезия делиться на следующие подвиды:

  • терминальную или поверхностную анестезию, которая блокирует нервные окончания и рецепторы. Она применяется путем смазывания или орошения поверхности специальными составами. Чаще всего терминальная анестезия используется в отоларингологии, офтальмологии и стоматологии;
  • инфильтрационная анестезия обрубает чувствительность в рецепторах и мелких нервах окончаниях и вводиться в отдельные слои ткани через шприц. Такое метод активно используется в стоматологии или отоларингологии и время действия данной анестезии составляет 10-15 мин.;
  • анестезия в хирургии, виды которой включают проводниковый наркоз, воздействует на нервные стволы и сплетения. Вводиться проводниковый наркоз путем инъекций в соседние ткани. Время действия анестезии начинается мгновенно и составляет порядка 45 мин.;
  • плексусная анестезия вводиться через шприц в нервные сплетения. Благодаря замедленному действию наркоз снимает чувствительность отдельного участка тела на 2-3 час. и чаще всего применяется при операциях на верхних конечностях;
  • эпидуральная анестезия действует после введения препарата в эпидуральное пространство позвоночника шприцем или через катетер. Такая анестезия делает бесчувственной нижнюю часть тела и часто применяется при кесаревом сечении, операциях на матке и нижних конечностях;
  • спинальная анестезия действует через блокаду спинномозговых корешков путем введения в субдуральное пространство позвоночника лекарственного препарата. Такое обезболивание чаще применяют при операциях на брюшной области, при кесаревом сечении и урологических операциях;
  • каудальная анестезия также воздействует на крупные сгустки нервных окончаний. Вводят ее в крестцовый отдел позвоночника через катетер для проведения операций по хирургическому вмешательству в нижнюю часть живота и конечностей, область промежности;
  • внутрикостная анестезия используется при операциях на боковых нижних и верхних зудах в случаях, когда иные виды анестезии не дали должного эффекта. Обезболивающий состав в этом случае вводиться непосредственно в кость до достижения нужного эффекта.
Читайте также:  Воспаление терминального отдела подвздошной кишки

Общая

Анестезия в хирургии, виды которой определяют способ и препарат для обезболивания, для проведения большинства хирургических вмешательств используется в виде общего наркоза.

Общий (региональный) наркоз погружает пациента в состояние контролируемой комы, при которой чувствительность снижается во всем теле. Общий наркоз позволяет убрать сопротивление и в некоторых случаях является единственным возможным способом проведения обезболивания при операции (например, у детей).

Общий наркоз бывает нескольких видов:

Классификация
  • ингаляционный или масочный наркоз, при котором используются ингаляционные анестетики, которые подаются напрямую в дыхательные пути. При таком виде обезболивания используются только газообразные препараты, которые позволяют делать ингаляционный наркоз быстродействующим и хорошо контролируемым. При прекращении подачи газообразного препарата пациент быстро приходит в сознание, что очень важно при возникновении осложнений после начала операции;
  • внутривенный наркоз вводиться путем вкалывания препарата в вену. В этом случае у пациента отсутствует возбуждение, и он быстро засыпает. Наркоз действует в течении длительного времени и постепенно выводиться из организма;
  • комбинированный наркоз чаще применяется у взрослых пациентов, когда внутривенный наркоз дополняется ингаляционным. Такая комбинация применяется при сложных и длительных операциях и полностью безопасна для больного;
  • эндотрахеальный наркоз предполагает погружение пациента в состояние общего обезболивания путем введения лекарства через специальную трубку в трахее. Подобный способ освобождает дыхательные пути и позволяет делать операции на лице и голове.
Вид анестезии Подвид анестезии
местный терминальная
проводниковая
инфильтральная
плексусная
эпидуральная
спинальная
каудальная
внутрикостная
общий ингаляционный
внутривенный
комбинированный
эндотрахеальный

Общая анестезия: методы (пути) введения анестетиков

«Масочный» (ингаляционный) наркоз

По пути введения веществ различают общий наркоз:

  • ингаляционный («масочный»);
  • неингаляционный (парентеральный);
  • комбинированный.

Ингаляционный

Для такой анестезии применяются легко испаряющиеся (летучие) жидкости – эфир, фторотан, пентран, циклопропан, закись азота с кислородом и др. Они вводятся через дыхательные пути.

Различают следующие способы введения газа: масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный.

Неигаляционный

Внутривенный наркоз

Преимуществом парентерального (внутривенный, внутримышечный, ректальный и т.д.) наркоза является быстрота его действия из-за отсутствия стадии возбуждения. Пациент быстро засыпает. Однако используемые в таком случае препараты для общей анестезии имеют кратковременное действие и потому не могут быть использованы в чистом виде как самостоятельный наркоз для длительных по времени операций.

Комбинированный

Представляет собой последовательное применение разных анестетиков и способов их введения.

Методика комбинированной анестезии

Эпидуральное пространство катетеризируем непосредственно перед операцией. Уровень пункции зависит от предполагаемой зоны вмешательства.

Рекомендуемые уровни пункции эпидурального пространства при выполнении абдоминальных операций (H. Van Aken, 2006)

  • Резекция пищевода — Th6-8
  • Верхняя лапаротомия — Th8-10
  • Резекция толстой кишки — Th10-12
  • Простатэктомия — Th10-12
  • Пангистерэктомия — Th10-12

Обращаем внимание читателей на то, что при операциях в нижних отделах брюшной полости в настоящее время рекомендуют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на нижнегрудном, а не поясничном уровне.

Тому есть несколько причин:

  • введение местного анестетика на уровне Th10-12 обеспечивает распространение зоны блокады, достаточное для операций на толстой кишке, матке, предстательной железе;
  • симпатическая блокада на грудном, а не поясничном уровне обеспечивает целебные антистрессорные эффекты эпидуральной анестезии;
  • одно из главных достоинств эпидуральной анальгезии в абдоминальной хирургии — раннее восстановление перистальтики кишечника, которое реализуется только при захвате в зону блокады сегментов не ниже Th8-10;
  • профилактика одного из наиболее опасных осложнений абдоминальных операций — послеоперационного панкреатита требует блокады также на уровне не ниже Th8-10;
  • блокада на поясничном уровне нежелательна у пациентов, страдающих ИБС, из-за возможной компенсаторной вазоконстрикции на грудном уровне и риске ухудшения коронарного кровообращения.
Читайте также:  Панариций подкожный: фото, причины и симптомы, методы лечения

Считаем обязательным эпидуральное введение 2 мл 2% раствора лидокаина в качестве тест-дозы. Через 5 мин начинаем инфузию в эпидуральное пространство анальгетической смеси, которую называем «2-2-2», состоящей из наропина (ропивакаина) 2 мг/мл, адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл со скоростью 3-12 (и даже 15) мл/ч. Эту смесь применяем с самого начала операции и весь послеоперационный период, изменяя лишь темп инфузии, в зависимости от эффективности анальгезии и величины АД.

Описанный вариант комбинированной анестезии предложен норвежскими анестезиологами G. Niemi и H. Breivik. Ее квинтэссенция — использование слабых растворов местных анестетиков (0,1% бупивакаина или 0,2% ропивакаина) и очень малых доз фентанила (2 мкг/мл) при условии добавления крайне низких концентраций адреналина (2 мкг/мл).

Присутствие адреналина значительно повышает анальгетический потенциал смеси и снижает частоту некоторых неприятных побочных эффектов, таких как седация, тошнота, кожный зуд, связанных с резорбцией опиоида в системный кровоток. Центральное а2-адренергическое анальгетическое действие адреналина известно давно. К тому же обезболивающий эффект усиливается вазоконстрикцией, которая замедляет всасывание местного анестетика и опиоида, введенных в эпидуральное пространство, а значит способствует более глубокому их проникновению в нервные волокна. Мало того, создается впечатление о реже развивающейся артериальной гипотензии, хотя это не доказано.

Работами G. Niemi и H. Breivik доказано, что содержание адреналина в эпидуральной смеси в дозе 1,5-2 мкг/мл достаточно для развития выраженного эффекта потенцирования анальгезии низкоконцентрированными растворами местного анестетика и фентанила.

Рядом специальных исследований было продемонстрировано, что эпидуральное и субарахноидальное введение адреналина даже в значительно больших концентрациях безопасно с точки зрения риска ишемии спинного мозга. Опасения подобного рода, основанные исключительно на умозрительных предположениях, нередко можно слышать в среде анестезиологов. Возможно, этих врачей смогут успокоить рекомендации уже упомянутого европейского протокола PROSPECT, выполненного на основе критериев доказательной медицины. Протоколом PROSPECT предусмотрена возможность эпидурального введения адреналина вместе с низкоконцентрированными растворами местного анестетика и опиоида. Более того, именно такой вариант анальгезии признан методом выбора при выполнении операций торакотомным доступом.

Вводный наркоз проводим фентанилом (150-200 мкг) и тиопенталом натрия, которого, если выдержать небольшую паузу (около 30-40 с), редко требуется более 200 мг. Тиопентал можно заменить пропофолом, однако вероятность развития артериальной гипотензии в сочетании с брадикардией, увеличивается, что может иметь значение для больных с гиповолемией, скомпрометированной гемодинамикой и слабостью синусного узла.

После введения миорелаксантов и интубации начинаем ингаляцию газонаркотической смеси севофлюрана или изофлюрана с кислородом (возможно добавление закиси азота). При такой комбинации потребные концентрации испаряющегося анестетика очень невелики, обычно в пределах 1 МАК. При необходимости, перед ревизией брюшной полости, пока доза эпидурально введенных препаратов еще невелика, дополнительно внутривенно вводим малые дозы фентанила (100-200 мкг).

Ректальное обезболивание

Ректальное обезболивание предполагает введение анестетика через прямую кишку. Этот способ обезболивания не получил широкого практического распространения. Ведь минимальная передозировка анестетика, вводимого через прямую кишку, может вызвать летальный исход.

В числе плюсов данной методики следует назвать:

Ректальное обезболивание
  • ускоренное всасывание вводимого препарата;
  • быстрое достижение желаемого результата;
  • минимум травматичности для пациента;
  • практически полное отсутствие аллергических реакций на вводимые средства.
Читайте также:  Лечение непроходимости кишечника

Прямокишечный наркоз предполагает использование многочисленных фармацевтических носителей, в состав которых входят биологически активные вещества. Это позволяет соединить в составе несовместимые обезболивающие вещества для достижения необходимого эффекта. Скорость всасывания при этом заметно увеличивается.

Противопоказания, побочные эффекты

Для применения местного обезболивания существует целый ряд противопоказаний:

  1. Продолжительные операции во время ожирения.
  2. Операции, требующие управляемого дыхания.
  3. Непереносимость препаратов.
  4. Невозможность установления контакта с больным в результате глухонемоты, опьянения;
  5. Эпилепсия.
  6. Инфицирование тканей в области введения препарата.
  7. Возраст до 10 лет.
  8. Лечение антикоагулянтами.
  9. Резкая анемия, кахексия, гиповолемия.
  10. Блокада сердца:
  • аллергические реакции;
  • выраженная реакция нервной системы;
  • тошнота, рвота;
  • нервозность;
  • головокружение, в тяжелых случаях – потеря сознания.

Виды наркоза при операциях имеют свои противопоказания. Ими являются заболевания, которые уже имеются у пациента, и могут также носить хронический характер.

Заболеваниями, при которых проведение анестезии невозможно, являются:

  • заболевания сердечно-сосудистой системы: стенокардия нестабильная, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, врожденные пороки сердца, атриовентрикулярная блокада, мерцательная аритмия;
  • заболевания почек и печени: печеночная и почечная недостаточность, вирусные гепатиты (обострение), цирроз печени, пиелонефрит, гломерулонефрит;
  • заболевания дыхательной системы: пневмония, эмфизема, бронхит, кашель при ОРВИ, трахеит;
  • инфекции: абсцесс, воспаления на коже;
  • сепсис.

Для детей имеются свои противопоказания:

  • рахит;
  • спазмофилия;
  • недавно проведенная вакцинация;
  • гнойные заболевания;
  • ветрянка, корь, краснуха;
  • повышенная температура.

Спинальный и эпидуральный наркоз нельзя вводить при:

  • заболевания кожи в том месте, куда должен был вводиться препарат;
  • аллергия на анестетики;
  • пациент сам может отказаться от проведения такой местной анестезии (это обусловлено страхом, так как во время ее проведения человек остается в сознании);
  • пониженное артериальное давление;
  • нарушение свертываемости крови.

Другие подвиды местной анестезии не проводят в случае:

  • аллергии пациента на препараты. перед началом операции человека тщательно проверяют на наличие аллергических реакций;
  • почечной недостаточности;
  • проведения длинной операции. срок действия анестезии – 30-40 мин. повторно вводить препараты нельзя – возникнет передозировка.

Особенно опасна аллергия на анестетики отеком Квинке – в таких случаях пациенту совершенно противопоказана анестезия.

Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при перитоните и панкреонекрозе

Особенностями данной патологии являются следующие.

1. Выраженный болевой синдром.

2. Прогрессирующее обезвоживание и нарушение ВЭО и КОС.

3. Гипопротеинемия в связи с потерями белка в просвет кишечника и брюшную полость.

4. Синдром эндогенной интоксикации.

5. Развитие полиорганной недостаточности.

Перитонит и панкреонекроз являются классическими примерами критического состояния, поэтому и предоперационная подготовка таких больных является интенсивной терапией. Ее особенностью является необходимость в кратчайшие сроки (до 2 часов) восстановить витальные функции. Прежде всего это касается кровообращения.

Необходимо восполнить дефицит ОЦК. Для этого используют кристаллоиды, онкотически активные препараты, белковые препараты крови. Контроль — по ЦВД, АД, ЧСС и темпу диуреза. При быстром введении жидкостей может проявиться сердечная недостаточность, что потребует введения дофамина (добутамина, добутрекса). На фоне инфузионной терапии необходима коррекция ВЭО и КОС.

Перед операцией больной должен быть обследован в максимально возможном объеме (анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография, консультации специалистов).

При стабилизации гемодинамики можно начинать анестезию, которая при таких состояниях должна быть многокомпонентной комбинированной с ИВЛ.