Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок – это опасное состояние, тяжело поддающееся медикаментозному лечению, часто ведущее к смерти пациента. Зная алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке, можно спасти жизнь пациенту, поддержав жизненно важные функции организма до приезда скорой помощи. Как распознать первые признаки тяжелого состояния и что делать в экстренной ситуации, рассмотрим в статье.

Факторы риска развития анафилактического шока

  • Возраст. У взрослых анафилактические реакции чаще развиваются на антибиотики, другие медикаменты (анестетики, компоненты плазмы) и на укусы пчёл. У детей чаще на пищевые продукты.
  • Пол. У женщин чаще происходит развитие анафилаксии при приеме аспирина, контакте с латексом. У мужчин чаще анафилаксия возникает при укусе перепончатокрылых (пчёлы, осы, шершни).
  • Наличие аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, и др.).
  • Социально-экономический статус. Удивительно, но риск возникновения анафилактической реакции выше у людей с высоким социально-экономическим статусом.
  • Развитие анафилаксии при внутривенном введении лекарств протекает тяжелее, чем при употреблении лекарств внутрь.
  • На тяжесть развития анафилактической реакции влияет длительность и частота контакта с аллергеном.
  • Тяжесть анафилактического шока можно определить по времени наступления первых симптомов. Чем раньше начало симптомов от момента контакта с аллергеном, тем тяжелее будет протекать аллергическая реакция.
  • Наличие в жизни эпизодов анафилактических реакций.

Классификация патологии

В зависимости от причин кардиогенный шок может принимать форму рефлекторного, истинного и аритмического. Первая и последняя больше относятся к коллапсу, их течение легче, а шансы на восстановление гемодинамики гораздо выше.

Рефлекторный

Связан с болевым синдромом, раздражением рецепторов на задней стенке левого желудочка. Рефлекторно это вызывает падение артериального давления из-за резкого расширения сосудов. Считается самым легким из шоковых состояний, так как после купирования боли состояние пациентов быстро восстанавливается, растет давление крови. Опасен только в случае несвоевременной диагностики и отсутствия лечения инфаркта, способен перейти в истинный шок.

Истинный при инфаркте

Возникает при обширном некрозе миокарда, если площадь поражения близка к 40%, то реакция сердечной мышцы на сосудосуживающие препараты отсутствует. Такая патология названа ареактивным истинным кардиогенным шоком, для пациента практически не остается шансов на излечение.

Классификация патологии

Пониженное кровоснабжение органов приводит к таким последствиям:

  • нарушению циркуляции крови,
  • формированию тромбов в сосудах,
  • понижению функционирования головного мозга,
  • острой недостаточности печени и почек,
  • образованию эрозий или язв в пищеварительном тракте,
  • пониженному насыщению крови кислородом,
  • застою в легочной системе,
  • сдвигу реакции крови в кислую сторону.

Особенностью прогрессирования шока является образование «замкнутого круга»: низкое давление ухудшает кровоток в венечных сосудах, приводит к распространению области инфаркта, что вызывает падение сократительной функции и усиливает признаки шока.

Аритмический

Ослабление сердечной деятельности в таком случае возникает на фоне низкой или очень высокой частоты пульса. Это бывает при полной блокаде проведения сердечных импульсов от предсердий к желудочкам или при приступе желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий. Если удается нормализовать ритмичность сокращений, то можно восстановить основные гемодинамические показатели.

Диагностика

Диагностика включает:

  • анализы крови;
  • другие обследования зависят от вероятной причины.

Диагноз шока основывается главным образом на признаках поражения органа, обнаруживаемых при осмотре врачом. Например, у пациента:

  • может снижаться уровень сознания;
  • может отсутствовать выработка мочи;
  • может наблюдаться синюшность пальцев рук и ног (цианоз).

Также могут появляться признаки попытки компенсации низкого объема крови или недостаточной насосной функции сердца. Например, может иметь место учащенное сердцебиение (тахикардия), дыхание или обильное потоотделение.

Анализы крови могут способствовать диагностике, но ни один диагностический признак сам по себе не является исчерпывающим, и врачи оценивают каждый из них в динамике (т.е. ухудшение или улучшение) и с учетом общего состояния пациента. С помощью одного анализа крови (уровень лактата) измеряют количество отходов жизнедеятельности клеток в крови. Повышение уровня лактата в крови указывает на недостаточное получение кислорода и крови органами и на возможное развитие шока. Анализы крови, указывающие на высокое или низкое количество лейкоцитов или бактерий либо других микроорганизмов в крови, могут способствовать определению инфекции, которая может вызывать септический шок.

Анализы крови могут также указывать на поражение конкретных органов. Например, высокий уровень креатинина может указывать на поражение почек, а высокий уровень тропонина может указывать на поражение сердца.

Выполняются другие обследования в зависимости от вероятной причины шока. Например, при подозрении на серьезную инфекцию врач назначает бактериологический посев крови и других жидкостей организма. Если у пациента имеются признаки проблем со стороны сердца, его могут направить на электрокардиографию и другие визуализирующие исследования сердца.

Методы терапии

Кардиогенный шок – неотложное состояние, поэтому первая помощь, оказанная пациенту, может спасти ему жизнь. Предварительно рекомендуется оценить состояние пациента. Необходимо знать, как отличить смертельное состояние от алкогольного опьянения и наркотического состояния.

При развитии проявлений клинической смерти необходимо выполнить реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Правильной и самой лучшей помощью будет звонок в скорую. По телефону следует четко и правильно описать состояние больного. Во время тяжелого сердечного приступа наблюдают:

  • бледность лица с сероватым оттенком либо цианозом;
  • холодный, липкий пот;
  • понижение температуры;
  • отсутствие реакции на окружение;
  • падение давления;

Если проявляется кардиогенный шок, классификация его на догоспитальном этапе не важна. Принципы доврачебной помощи на месте происшествия либо непосредственно в реанимобиле по дороге в больницу:

Дефибрилляция

Методы терапии
  • горизонтальное положение больного с приподнятыми ногами под углом 15°;
  • подача кислорода: открытие окон, проветривание помещений;
  • интубация трахеи;
  • инфузионная терапия Реополиглюкином; введение Преднизолона, антикоагулянтов, тромболитиков;
  • использование вазопрессорных медикаментов для поддержания стабильного давления;
  • для стабильности давления применяют сосуды, расширяющие сосуды: Нитроглицерин, Нитросорбит;
  • показан Гепарин, Натрия гидрокарбонат;
  • купирование нарушенного ритма: при тахиаритмии – электроимпульсные процедуры; при брадиаритмии – кардиостимуляция;
  • при появлении фибрилляции желудочков показана дефибрилляция;
  • при асистолии проводят непрямой массаж сердца, ИВЛ, повторную терапию Норадреналином, Гидрокарбонатом натрия, Лидокаином.

Терапия в стационаре

Принципы госпитальной медицинской терапии при истинном кардиогенном шоке проводятся в неотложном порядке. Срочная госпитализация обязательно включает постоянное наблюдение.

Пациент направляют в блок интенсивной терапии. Медикаментозное лечение кардиогенного шока включает в себя:

  • обезболивание, позволяющее во многих случаях стабилизировать гемодинамические данные;
  • оксигенотерапия увлажненным кислородом;
  • тромболитическая терапия (адекватная и своевременная медикаментозная поддержка способна в некоторых случаях минимизировать признаки шока);
  • постоянный мониторинг за гемодинамикой (проводят катетеризацию центральной либо подключичной вены для дальнейшей постановки катетера Сван-Ганца);
  • борьба с аритмией;
  • внутривенное питание и введение жидкости;
  • повышение сократимости миокарда;
  • внутриаортальная баллонная контрпульсация;
  • хирургические мероприятия.

Обязательным компонентом комплексной борьбы за жизнь пациента является парентеральное введение жидкости. Это усиливает насосную функцию миокарда. При этом контролируют ЦВД, признаки застоя в легких (одышка, влажные хрипы). Первоначально вводят физиологический раствор натрия, декстраны с низкой молекулярной структурой (Декстран). Широко используют специальную поляризующую смесь с примесью глюкозы, наблюдая за давлением (оно не должно превышать 100 мм рт. ст.).

Читайте также:  Диагностика ТКДГ сосудов головного мозга

При падении сопротивления на периферии важно использовать периферические вазодилататоры. Это увеличивает сердечный выброс, снижает преднагрузку, улучшает кровоток. Обычно применяют Нитропруссид натрия, Нитроглицерин под контролем систолического давления.

При пониженном давлении рекомендуют использование Норадреналина, Дофамина, Добутамина (его предпочтительно применять при нормализации скорости диуреза до 30 мл/час). Эти медикаменты успешно применяют в комплексе: Добутамин имеет изотропное влияние, а Дофамин улучшает кровоток почек.

Противошоковая терапия

Методы терапии

Параллельно проводят неспецифические противошоковые мероприятия. Они включают:

  • глюкокортикоидную терапию Преднизолоном;
  • использование Гепарина коротким курсом;
  • Натриягидрокарбонат;
  • постоянные кислородные ингаляции;
  • введение Реополиглюкина, прочих жидкостей (кроме состояний, сопровождающихся отеком легких).

Экспериментально доказано, что значительного положительного эффекта можно достичь, применяя глюкозо-калиево-инсулиновую смесь(ГИКС). При тяжелом состоянии, неэффективности медикаментозной терапии предпочтительно прибегнуть к ВБК с экстренной катетеризацией сердца. Это позволяет детально обследовать, целенаправленно прооперировать больного. Она позволяет восстановить проходимость артерий, сохраняя миокард. Проводить ее необходимо в первые часы (до 8 часов с момента начала недуга).

При развитии механических осложнений сосудов показано шунтирование. Оно проводится также при неэффективности БКА. При рефрактерном генезе шока применяют ВБК, аппаратный кровоток до решения вопроса с пересадкой сердца. При подобном недуге трансплантация органа – единственный метод лечения.

Симптоматика заболевания

Кардиогенный шок имеет типичные симптомы, которые достаточно просто определить даже человеку, далекому от медицины. Главное проявление – резкое понижение систолического давления до уровня в 90 и ниже за 30 минут. При этом наблюдается и симптоматика периферической гиперперфузии.

При более конкретном осмотре пациента специалисты «скорой помощи» или близкие человека могут отметить и наличие следующих симптомов:

  • глухая тональность сердца,
  • цианоз слизистых и кожных покровов,
  • похолодание конечностей,
  • обмороки,
  • спутанность сознания,
  • тахикардия,
  • бледность кожи,
  • повышенное потоотделение, холодный липкий пот, влажность кожи,
  • снижение диуреза.

В соответствии с симптоматикой шок разделяется на три основных стадии. Первая протекает около 3-5 часов. Давление у человека находится в пределах 90/50-0/40. При наличии гипертонии кровяное давление может иметь и нормальные показатели. Правильные меры в первые 50 минут подобного состояния приводят к восстановлению показателей давления, уменьшению цианоза, восстановлению нормального цвета кожи, потеплению конечностей. У пациентов с наличием серьезных осложнений, а также у людей преклонного возраста медикаментозное лечение может не давать должного результата, или шок может повторяться неоднократно.

Симптоматика заболевания

Вторая степень длится до 10 часов. Характерные черты – давление в диапазоне 80/50-40/20. При этом наблюдаются цианоз, отечность и хрипы легких, сбои в дыхании и другие патологические признаки. Кроме того,  вторую степень характеризует неустойчивая или слишком медленная реакция на медикаментозную терапию. Симптоматика может возвращаться неоднократно на протяжении суток после неотложной помощи.

Третья степень представлена, в первую очередь, резким падением давления до 60/40 и ниже. Симптоматика нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности в острой форме, отека легких возрастает с огромной скоростью. В большинстве случаев препараты не позволяют справиться с ситуацией. К сожалению, зачастую пациент умирает в течение 1-3 суток.

Помощь больному в условиях стационара

Алгоритм действий врачей зависит от особенностей состояния больного. Первые медицинские мероприятия проводятся еще в машине скорой помощи. Здесь используют такие методы:

  • использование оксигенотерапии – процедура помогает поддержать дыхание пациента, сохранить жизненно важные функции до приезда в больницу;
  • применение наркотических анальгетиков. Это мероприятие помогает снизить сильный болевой синдром. Здесь используются такие лекарства, как Дроперидол, Промедол, Фентанил и другие;
  • чтобы исключить риск образования тромбов в артериях, человеку вводят гепарин;
  • нормализовать частоту сердечных сокращений помогают растворы Добутамина, Дофамина, Норадреналина;
  • улучшить питание сердечной мышцы помогает введение инсулина с глюкозой;
  • устранить тахиаритмию помогают Панангин, Гилуритмал, Лидокаин;
  • раствор натрия гидрокарбоната вводится для налаживания метаболических процессов организма.
Читайте также:  Операция по удалению новообразования в легком

Дальнейшее лечение кардиогенного шока в условиях клиники подразумевает продолжение терапии, начатой в домашних условиях и в карете скорой помощи. При поступлении больного в больницу проводится немедленное комплексное обследование организма. Это помогает выявить противопоказания и риск развития побочных эффектов, которые могут спровоцировать осложнение ситуации.

В условиях стационара проводятся реанимационные мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций пациента

Дальнейший стандарт оказания помощи зависит от заболевания, вызвавшего развитие шока:

  • состояние, при котором возникает отек легких, требует назначения Нитроглицерина, использования спиртовых растворов, мочегонных препаратов;
  • сильная боль снимается с помощью сильных наркотических анальгетиков, к которым относят Морфин, Промедол, Фентанил;
  • лечение сильно пониженного артериального давления проводится с помощью раствора Допамина;
  • для сохранения дыхания у пациента в бессознательном состоянии проводится интубация трахеи;
  • предотвратить кислородное голодание головного мозга и других органов помогает оксигенотерапия.

При тяжелом состоянии человека необходимо использование аппарата искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких. В этот период больному должна быть оказана необходимая сестринская помощь. Заключается она в выполнении гигиенических процедур, регулярном измерении артериального давления, температуры тела и кормлении пациента.

Патогенетические механизмы возникновения кардиогенного шока

Ведущая роль в патогенезе кардиогенного шока принадлежит снижению сократительной способности сердечной мышцы и рефлекторным влияниям из зоны поражения. Последовательность изменений в левом отделе можно представить следующим образом:

  • Уменьшенный систолический выброс включает каскад приспособительных и компенсаторных механизмов;
  • Усиленная продукция катехоламинов приводит к генерализованному сужению сосудов, особенно, артериальных;
  • Генерализованный спазм артериол, в свою очередь, вызывает повышение общего периферического сопротивления и способствует централизации кровотока;
  • Централизация кровотока создает условия для увеличения объема циркулирующей крови в малом круге кровообращения и дает дополнительную нагрузку на левый желудочек, вызывая его поражение;
  • Повышенное конечное диастолическое давление в левом желудочке приводит к развитию левожелудочковой сердечной недостаточности.

Бассейн микроциркуляции при кардиогенном шоке также подвергается значительным изменениям, обусловленным артериоло-венозным шунтированием:

  1. Капиллярное русло обедняется;
  2. Развивается метаболический ацидоз;
  3. Наблюдаются выраженные дистрофические, некробиотические и некротические изменения в тканях и органах (некрозы в печени и почках);
  4. Повышается проницаемость капилляров, за счет чего происходит массивный выход плазмы из кровяного русла (плазморрагия), объем которой в циркулирующей крови, естественно, падает;
  5. Плазморрагии приводят к повышению гематокрита (соотношение между плазмой и красной кровью) и уменьшению притока крови к сердечным полостям;
  6. Кровенаполнение коронарных артерий снижается.
Патогенетические механизмы возникновения кардиогенного шока

Происходящие в зоне микроциркуляции события неизбежно приводят к формированию новых участков ишемии с развитием в них дистрофических и некротических процессов.

Кардиогенный шок, как правило, отличается стремительным течением и быстро захватывает весь организм. За счет расстройств эритроцитарного и тромбоцитарного гомеостаза начинается микрополисвертывание крови в других органах:

  • В почках с развитием анурии и острой почечной недостаточности – в итоге;
  • В легких с формированием синдрома дыхательных расстройств (отек легких);
  • В головном мозге с отеком его и развитием мозговой комы.

В результате этих обстоятельств начинает расходоваться фибрин, который идет на образование микротромбов, формирующих ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) и приводящих к возникновению кровотечений (чаще в желудочно-кишечном тракте).

Таким образом, совокупность патогенетических механизмов приводит состояние кардиогенного шока к необратимым последствиям.