Классификация цирроза печени и как лечить различные виды?

Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью или по Чайлд-Туркот-Пью (англ. Child-Pugh, Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh, иногда Child-Paquet) предназначена для оценки тяжести цирроза. В разных источниках имеются небольшие отличия по границам параметров, вероятности выживаемости и т.п.
Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С:

Иваников И.О., Сюткин В.Е., Говорун В.М. Общая гепатология

  • формат djvu
  • размер МБ
  • добавлен 20 марта 2011 г.

М.: МАКС Пресс, 2002 — 112 с. ISBN 5-317-00503-5 Книга «Общая гепатология» была нами подготовлена по заказу деканата Факультета фундаментальной медицины МГУ и явилась первой в серии современных учебных пособий по различным областям внутренней медицины. Основным отличием его является сочетание достижений медицины, основанной на доказательствах, и классической отечественной медицинской науки. Первое издание книги малым тиражом удовлетворило потреб…

Общая характеристика

Первичный вид заболевания обусловлен холестазом, гепатитом и подобными заболеваниями. Цирроз уже является последней стадией и характеризуется воспалительными процессами.

Общая характеристика

Суть их в том, что происходит воспаление в гепатоцитах (клетках печени). В результате они повреждаются и через некоторое время гибнут. Вместо них образуется фиброзная ткань. Постепенно погибают и здоровые клетки, которые окружены этой тканью.

Общая характеристика

Места, где структура печени нарушена больше всего, характеризуются появлением различных по размеру узлов. Итог – печеночная недостаточность.

Общая характеристика
Общая характеристика

Наиболее частой разновидностью этого заболевания является портальный цирроз печени. Чаще всего он появляется у лиц мужского пола в возрасте после 40 лет.

Симптомы

Цирроз печени протекает в три стадии (шкала Чайльда-Пью)

  1. Стадия А (латентная, компенсированная), характеризуется отсутствием либо слабой выраженность клинических проявлений заболевания;
  2. Стадия В (субкомпенсированная), характеризующаяся появлением и дальнейшим прогрессированием портальной гипертензии и нарушений работы печени;
  3. Стадия С (декомпенсированная), характеризующаяся нарастанием явлений портальной гипертензии и печеночной недостаточностью.

В зависимости от стадии заболевания могут наблюдаться следующие симптомы цирроза печени

  • повышенная утомляемость;
  • снижение массы тела без очевидной на то причины;
  • чувство тяжести в правом подреберье;
  • боль в правом подреберье;
  • снижение аппетита;
  • анорексия (отказ принимать пищу);
  • метеоризм (повышенное газообразование);
  • кожный зуд;
  • желтуха (иктеричность кожи и склер);
  • потемнение мочи;
  • обесцвечивание каловых масс;
  • отечность голеней;
  • носовые кровотечения;
  • кровоточивость десен;
  • сосудистые звездочки (телеангиоэктазии);
  • снижение полового влечения (либидо);
  • покраснение ладоней (пальмарная эритема или «печеночные ладони») – стойкое покраснение ладоней, исчезающее при надавливании;
  • выпадение волос в области паха и подмышек;
  • «голова медузы» — посинение вен брюшной стенки;
  • ретракция век (напряжение век);
  • отставание верхнего века от глазного яблока.

При субкоменсированной и компенсированной стадиях цирроза печени проявляются симптомы печеночной энцефалопатии (мозговые нарушения)

  • ступор;
  • тремор (подергивания);
  • раздражительность.

Для больных с алкогольным циррозом печени наиболее характерными признаками, не считая вышеперечисленных, являются

  • увеличение околоушных слюнных желез;
  • контрактура Дюипитрена (постепенная утрата возможности сгибать и разгибать пальцы);
  • деформация пальцев в виде «барабанных палочек»;
  • белый цвет ногтевых пластин.
Читайте также:  Какую нужно соблюдать диету при гепатите А?

Осложнения

При отсутствии должного лечения или запущенной стадии болезни течение цирроза печени может осложниться с развитием следующих нарушений

  • асцит (скапливание жидкости в брюшной полости);
  • грыжи брюшной полости;
  • кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода (является основной причиной смерти пациентов с циррозом печени);
  • почечная недостаточность;
  • бактериальный перитонит и сепсис;
  • гиперспленизм (увеличение селезенки, сопровождающееся повышенным разрушением клеток крови (тромбоциты, эритроциты);
  • рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

Классификация по этиологическим признакам

Данная классификация строится на причинах возникновения этого опасного заболевания. Соответственно, цирроз может иметь как известную, так и неизвестную этиологию происхождения. Если же причины не доказаны, то этиология считается спорной.

Алкогольный цирроз. Один из самых распространенных, так как именно бесконтрольное употребление крепких алкогольных напитков приводит к неминуемому разрушению клеток печени.

Даже малые дозы алкоголя пагубно влияют на клетки печени, поэтому никто не может знать, какая по счету рюмка может стать фатальной

Вирусный цирроз, провоцируемый вирусами гепатитов В, С и D. Вирус ассоциированный цирроз редко имеет легкое течение, обычно сопровождается осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Первичный билиарный цирроз. Аутоимунное заболевание, характеризующееся внутрипеченочным застоем желчи, который происходит из-за разрушения мелких желчных протоков, не связанного с внешними причинами.

Классификация по этиологическим признакам

Вторичный билиарный цирроз. У него такие же признаки, как и у первичного, но при этом он имеет конкретные причины (доброкачественные или злокачественные опухоли, желчекаменная болезнь, появление рубцов, увеличение лимфоузлов).

Токсический цирроз. В его основе лежит негативное действие, оказываемое различными токсическими веществами, в том числе и медикаментами (в подобном случае болезнь будет иметь название «лекарственный цирроз»).

Генетический цирроз. Может развиваться в результате генных аномалий. Подобный вариант заболевания непредсказуем и коварен, так как невозможно предугадать его появление и предсказать особенности течения. Проявляется при следующих заболеваниях:

  • гемохроматоз;
  • гликогеноз;
  • галактоземия;
  • гепатолентикулярная дегенерация.

Обменно-алиментарный. Возникает при определенных обстоятельствах и состояниях:

  • ожирение;
  • наличие обходного тонкокишечного анастомоза;
  • сахарный диабет.

Часто человек просто не обращает внимания на какие-то сигналы, которые подает ему организм. На самом деле лучше обратиться к врачу и убедиться в отсутствии проблем со здоровьем, чем проигнорировать и запустить серьезное заболевание

Паразитарный. Появляется как сопутствующее заболевание при паразитарных инвазиях. Степень тяжести и вероятность развития этого вида болезни зависит от общего иммунитета организма и предрасположенности к подобного рода недугам.

Классификация по этиологическим признакам

Туберкулезный цирроз возникает при туберкулезном поражении печени.

Сифилитический цирроз. Как бы страшно это ни звучало, но проявляется при сифилисе новорожденных.

Криптогенный. Цирроз, причина которого до конца не выяснена. Сюда можно отнести аутоиммунные заболевания и некоторые другие случаи.

Протромбиновое время

Норма ПВ определена в пределах от 11-16 секунд для взрослого человека. ПВ отображает первые две фазы плазменного гемостаза и выражает состоятельность плазменного комплекса.

Протромбиновое время отображает состоятельность печеночной функции. При циррозе печени производство факторов протромбинового комплекса расстраивается, нарушается всасывание витамина К в кишечной трубке, что представляется поводом для удлинения протромбинового времени или ухудшение (снижение) свертываемости.

Читайте также:  Эссенциале форте Н - помогает восстанавливать клетки печени

Типология по Child-Pugh

Классификация по Чайлд-Пью позволяет наиболее точно описать тяжесть течения цирроза, спрогнозировать шансы пациента на выживание и определить необходимость и возможность трансплантации органа.

Согласно этой типологизации выделяют следующие классы:

  • А – компенсированное развитие болезни, когда гепатоциты сохраняют свои функции, симптомы носят слабовыраженный характер, а фиброзная ткань в печени не превышает 25%.
  • В – субкомпенсированная стадия, при которой процент фиброзной ткани доходит до 70, клетки погибают, и функции печени практически не выполняются.
  • С – полная декомпенсация, гепатоциты на 98% замещаются рубцовой соединительной тканью. Симптомы поражения органа становятся ярко выраженными и состояние человека стремительно ухудшается.

Для оценки принадлежности цирроза к той или иной стадии используется балльная система.

Типология по Child-Pugh
1 балл 2 балла 3 балла
печёночная энцефалопатия отсутствует умеренного характера усиленная или крайней степени
асцит отсутствует умеренный ярко выраженный
увеличение протромбинового времени в секундах от 1,5 до 3 от 4 до 6 от 6 и более
уровень альбумина в граммах на литр от 3,5 от 2,7 до 3,4 менее 2,7
количество билирубина в миллиграммах на децилитр меньше 2 от 2,5 до 3 более 3
трофика печени хорошая средняя сниженная

Пациенты с типом A набирают 6 баллов, с B – 7-9, с C – 10-18.

Согласно этой оценочной шкале врачи прогнозируют выживаемость. Так, люди с циррозом класса A живут 15-18 лет, с B – около 3-5 лет, а C говорит о том, что больному осталось максимум 3 года.

Естественно, при проведении удачной трансплантации продолжительность жизни существенно увеличивается.

Морфологическая классификация

Классификация:

  • мелкоузловой цирроз печени проявляется в виде маленьких узелков внутри органа, размер которых равен от 1 до 3 мм;
  • крупноузловой цирроз – размер образований в ткани печени составит более 3 мм;
  • неполная форма цирроза– поражаются, главным образом, межпеченочные перегородки;
  • смешанная форма отличается одновременным проявлением вышеуказанных морфологических симптомов морфологического типа.

Биопсия позволяет досконально изучить структуру поражённого органа и выявить морфологический тип цирроза. Изучение ткани даёт возможность установить скорость прогрессирования болезни и подобрать соответствующее лечение. Морфологические типы заболевания:

  1. Макронодулярный тип. Печень увеличивается в размерах. Она покрывается узлами, диаметр которых может достигать пяти сантиметров. Образовавшиеся бугорки прощупываются при медицинском осмотре.
  2. Микронодулярный. При осмотре также выявляется бугристость органа, но размер узлов меньше – около трёх миллиметров. Фиброзная ткань находится между появившимися буграми.
  3. Смешанный. Печень покрывается большими и маленькими буграми. На ощупь она кажется шероховатой, с заостренными краями.
  4. Неполный септальный. Между узлами формируются перегородки из фиброзной ткани.

Этот вид классификации был предложен в Акапулько в 1974 году Всемирной ассоциацией гепатологов и подтвержден в 1978 году Всемирной организацией здравоохранения. Он базируется на делении цирроза на виды по внешним (морфологическим) признакам:

  • Мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз печени (для него характерны узлы диаметром от 1 до 3 мм).
  • Крупноузловой, или макронодулярный цирроз печени (при нем диаметр имеющихся узлов более 3 мм).
  • Неполная септальная форма цирроза печени.
  • Смешанная форма (с наличием узлов разных размеров – от самых маленьких до крупных).

Этот вид классификации не всегда может описать существующие формы цирроза, так как некоторые проявления этой болезни могут сочетать в себе сразу несколько или все описываемые признаки.

В зависимости от гистологической картины печеночной ткани после выполнения биопсии выделяют такие разновидности поражения печени:

  • Крупно узловой. Когда очаги соединительнотканных элементов имеют значительные размеры больше 3—5 миллиметров.
  • Мелкоузловой. Волокна до 1—3 мм, но распространены по всему органу диффузно.
  • Неполный цирроз. Поражаются межклеточные перегородки, а гепатоциты долгое время остаются неизмененными.
  • Смешанный. Имеет признаки всех описанных выше типов болезни.
Читайте также:  Как влияет чеснок на печень – польза и вред

Важно!

Опасное для жизни заболевание провоцируется не только алкоголем, но и множеством других эндогенных и экзогенных факторов. Некоторые этиологические причины цирротических изменений в печени до конца не изучены или вовсе не выяснены.

Прогноз при циррозе зависит от провоцирующих факторов, скорости перерождения паренхиматозной ткани и сопутствующих осложнений.

Для более точной диагностики и назначения адекватного лечения было разработано несколько классификаций, базирующихся на определенных критериях и признаках болезни.

Морфологическая классификация

Виды классификаций

Цирроз печени (ЦП) — хроническая и неизлечимая болезнь, которая характеризуется необратимым замещением клеток печени соединительнотканными рубцами или стромой.

В настоящее время выявлено не менее 10 циррозов печени, различающихся между собой причинами развития, морфологическими изменениями, особенностями течения и т.д.

В связи с этим единая классификация заболевания не была разработана.

Согласно предложению Всемирной ассоциации врачей-гепатологов, цирроз систематизируют по нескольким признакам:

  1. морфологическим изменениям в пищеварительной железе;
  2. этиологическим причинам развития болезни;
  3. стадии развития цирротических процессов.

Особняком стоит оценочная методика Чайлда-Тюркотта-Пью, которая позволяет определить не только тяжесть течения патологии, но и выживаемость пациентов.

С ее помощью можно оценить вероятность смертельного исхода, а также необходимость трансплантации пищеварительной железы.

Цирроз печени — заболевание, сопровождающееся богатой симптоматической картиной и осложнениями, поэтому унифицировать его под одну классификацию практически невозможно.

Морфологическая классификация поражения печени — это первая предложенная и утвержденная, основанная на данных биопсии (кусочек органа, взятый прижизненно). Выделяют патологию 4-х форм:

  • мелкоузлового цирроза печени, характеризующегося небольшими узелками в органе, диаметр которых составляет 1-3 мм;
  • крупноузловго цирроза – диаметр узелков в печени 3 мм и более;
  • формы неполного цирроза, при котором преимущественно поражаются межпеченочные перегородки;
  • смешанного, характеризующегося сочетанием всех вышеперечисленных признаков.

Скорость свёртываемости крови

Протромбиновый индекс (ПТИ, ПТВ или МНО) – следующий критерий оценивания. В нормальном состоянии печень вырабатывает белок протромбин, который отвечает за степень свёртываемости крови. От этого показателя зависит, насколько быстро у человека может остановиться кровотечение, и насколько вообще велика вероятность появления кровотечений. Продуцирование достаточного количества белка невозможно без синтезирования витамина К, которое тоже осуществляет печень. Если орган не в состоянии синтезировать витамин, нарушается процесс выработки протромбина. Это, в свою очередь, негативно сказывается на скорости сворачивания крови. Протромбиновый индекс вычисляется как отношение времени образования кровяного сгустка у здорового человека к аналогичному показателю у пациента с циррозом. Определение величины происходит по методу Квика. Норма у взрослого человека – от 72 до 140%, при этом скорость сгущения кровяной жидкости составляет примерно 11-15 секунд.

По Чайлд-Пью ПТИ оценивается таким образом:

  • не менее 60% – 1 балл;
  • 40-60% – 2 балла;
  • меньше 40% – 3 балла.

Протромбиновое время (ПТВ) по Чайлд-Пью учитывается путём присвоения баллов:

  • менее 1,7 – 1 балл;
  • 1,7-2,2 – 2 балла;
  • больше 2,2 – 3 балла.

В данном случае учитываются баллы по одному из этих показателей – или ПТВ, или ПТИ.