Характеристика дефекта межпредсердной перегородки: что это такое

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП): у взрослых и детей

Характеристика дефекта межпредсердной перегородки: что это такое

Из этой статьи вы узнаете: что такое дефект межпредсердной перегородки, почему он возникает, к каким осложнениям может привести. Как выявляют и лечат этот врожденный порок сердца.

Дефект межпредсердной перегородки (сокращенно ДМПП) – это один из самых частых врожденных пороков сердца, при котором в перегородке, разделяющей правое и левое предсердие, существует отверстие. При этом пороке из левого предсердия кровь, обогащенная кислородом, попадает напрямую в правое предсердие.

В зависимости от размеров отверстия и существования других пороков, эта патология может или не иметь никаких негативных последствий, или приводить к перегрузке правых отделов сердца, легочной гипертензии и нарушениям сердечного ритма.

Открытое отверстие в межпредсердной перегородке присутствует у всех новорожденных детей, так как оно необходимо для кровообращения у плода во время внутриутробного развития. Сразу же после родов отверстие закрывается у 75% детей, однако у 25% взрослых оно остается открытым.

Пациенты с наличием данной патологии могут не иметь никаких симптомов в детском возрасте, хотя время их появления зависит от величины отверстия.

Клиническая картина в большинстве случаев начинает проявляться с увеличением возраста.

В возрасте 40 лет 90% людей с этим пороком, которым не проводилось лечение, страдают от одышки при физической нагрузке, усталости, сердцебиения, нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности.

Занимаются проблемой дефекта в межпредсердной перегородке педиатры, кардиологи и кардиохирурги.

Причины патологии

Межпредсердная перегородка (МПП) разделяет левое и правое предсердия. Во время внутриутробного развития в ней есть отверстие, называемое овальным окном, которое позволяет крови переходить из малого круга в большой, минуя легкие.

Так как плод в это время получает все питательные вещества и кислород через плаценту от матери – малый круг кровообращения, основная задача которого состоит в обогащении крови кислородом в легких во время дыхания, ему не нужен.

Сразу же после рождения, когда ребенок делает свой первый вдох и расправляет легкие, это отверстие закрывается. Однако так случается не у всех детей. У 25% взрослых наблюдается незакрытое овальное окно.

Дефект может появляться во время внутриутробного развития плода и в других частях МПП. У некоторых пациентов его возникновение может быть связано со следующими генетическими заболеваниями:

  1. Синдром Дауна.
  2. Аномалия Эбштейна.
  3. Алкогольный синдром плода.

Однако у большинства пациентов причину появления ДМПП выяснить не удается.

Прогрессирование болезни

У здоровых людей уровень давления в левой половине сердца значительно выше, чем в правой, поскольку левый желудочек прокачивает кровь по всему организму, тогда как правый – лишь через легкие.

При наличии большого отверстия в МПП кровь из левого предсердия сбрасывается в правое – возникает так называемый шунт, или сброс крови слева направо. Этот дополнительный объем крови приводит к перегрузке правых отделов сердца. Без лечения это состояние может вызвать увеличение их размеров и привести к сердечной недостаточности.

Любой процесс, который повышает давление в левом желудочке, может усилить сброс крови слева направо. Это может быть артериальная гипертензия, при которой увеличивается артериальное давление, или ишемическая болезнь сердца, при которой повышается жесткость сердечной мышцы и снижается ее эластичность.

Именно поэтому клиническая картина дефекта МПП развивается у людей старшего возраста, а у детей чаще всего эта патология протекает бессимптомно. Усиление шунта крови слева направо повышает давление в правых отделах сердца.

Их постоянная перегрузка вызывает увеличение давления в легочной артерии, которое приводит к еще большей перегрузке правого желудочка.

Этот замкнутый круг, если его не разорвать, может привести к тому, что давление в правых отделах превысит давление в левой половине сердца.

Это становится причиной возникновения сброса справа налево, при котором в большой круг кровообращения попадает венозная кровь, которая содержит небольшое количество кислорода.

Появление шунта справа налево называют синдромом Эйзенменгера, это считается неблагоприятным прогностическим фактором.

Харктерные симптомы

Размер и расположение отверстия в МПП влияет на симптомы этого заболевания. Большинство детей с ДМПП выглядят полностью здоровыми и не имеют никаких признаков болезни. Они нормально растут и набирают вес. Но большой дефект межпредсердной перегородки у детей может привести к появлению следующих симптомов:

  • плохой аппетит;
  • плохой рост;
  • усталость;
  • одышка;
  • проблемы с легкими – например, пневмония.

Дефекты средних размеров могут не вызывать никаких симптомов, пока пациент не вырастет и не достигнет среднего возраста. Затем могут появиться следующие признаки:

  • одышка, особенно во время физической нагрузки;
  • частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и легких;
  • ощущение сердцебиения.

Если дефект МПП не лечить, в дальнейшем у пациента могут появиться серьезные проблемы со здоровьем, включая нарушения сердечного ритма и ухудшение сократительной функции сердца.

По мере взросления детей с этим заболеванием у них может повышаться риск развития инсульта, так как тромбы, которые образуются в венах большого круга кровообращения, могут проходить через отверстие в перегородке из правого предсердия в левое и попадать в мозг.

Также со временем у взрослых пациентов с нелеченым большим дефектом в МПП может развиться легочная гипертензия и синдром Эйзенменгера, проявляющиеся:

  1. Одышкой, которая сперва наблюдается при физической нагрузке, а со временем и в состоянии покоя.
  2. Усталостью.
  3. Головокружениями и обмороками.
  4. Болью или ощущением сдавливания в грудной клетке.
  5. Отеками на ногах, асцитом (накопление жидкости в брюшной полости).
  6. Синеватым цветом губ и кожи (цианоз).

У большинства детей с дефектом МПП болезнь обнаруживают и лечат задолго до того, как возникают симптомы. Из-за осложнений, возникающих во взрослом возрасте, детские кардиологи часто рекомендуют закрывать это отверстие в раннем детстве.

Диагностика

Дефект в межпредсердной перегородке может быть обнаружен во время внутриутробного развития или после рождения, а иногда и в зрелом возрасте.

Во время беременности проводятся специальные скрининговые обследования, целью которых является раннее обнаружение различных пороков развития и заболеваний. Наличие дефекта в МПП можно выявить с помощью ультразвукового исследования, создающего изображение плода.

Ультразвуковое исследование сердца плода

После рождения ребенка обычно педиатр при осмотре обнаруживает сердечный шум, вызванный током крови через отверстие в МПП.

Наличие этого заболевания не всегда удается выявить в раннем возрасте, как другие врожденные пороки сердца (например, дефект в перегородке, разделяющей правый и левый желудочек).

Вызванный патологией шум – тихий, его услышать труднее, чем другие виды сердечных шумов, из-за чего это заболевание может быть выявлено в подростковом возрасте, а иногда и позже.

Если врач слышит шумы в сердце и подозревает наличие врожденного порока, ребенка направляют к детскому кардиологу – врачу, который специализируется на диагностике и лечении детских сердечных заболеваний. При подозрении на дефект в межпредсердной перегородке он может назначить дополнительные методы обследования, включая:

  • Эхокардиографию – обследование, состоящее в получении изображения структур сердца в режиме реального времени с помощью ультразвука. Эхокардиография может показать направление кровотока через отверстие в МПП и измерить его диаметр, а также оценить, сколько крови через него проходит.
  • Рентгенографию органов грудной полости – это диагностический метод, использующий рентгеновские лучи для получения изображения сердца. Если у ребенка есть дефект в МПП, сердце может быть увеличено в размерах, так как правые отделы сердца вынуждены справляться с увеличенным количеством крови. Вследствие легочной гипертензии развиваются изменения в легких, которые можно обнаружить с помощью рентгенографии.
  • Электрокардиография (ЭКГ) – запись электрической активности сердца, с помощью которой можно обнаружить нарушения сердечного ритма и признаки увеличенной нагрузки на его правые отделы.
  • Катетеризация сердца – это инвазивный метод обследования, дающий очень детальную информацию о внутреннем строении сердца. Через кровеносный сосуд в паху или на предплечье заводится тонкий и гибкий катетер, который осторожно направляется внутрь сердца. Во всех сердечных камерах, аорте и легочной артерии измеряется давление. Для получения четкого изображения структур внутри сердца внутрь него вводится контрастное вещество. Хотя иногда достаточное количество диагностической информации можно получить с помощью эхокардиографии, во время катетеризации сердца можно закрыть дефект МПП с помощью специального устройства.

Методы диагностики дефекта межпредсердной перегородки

Методы лечения

После выявления дефекта МПП выбор метода лечения зависит от возраста ребенка, размеров и расположения отверстия, тяжести клинической картины.

У детей с очень маленьким отверстием оно может закрыться самостоятельно. Более крупные дефекты сами обычно не закрываются, поэтому их нужно лечить.

Большинство из них можно устранить малоинвазивным путем, хотя при некоторых ДМПП необходимо проведение открытой операции на сердце.

Ребенку с небольшим отверстием в МПП, которое не вызывает никаких симптомов, может понадобиться только регулярно посещать детского кардиолога, чтобы убедиться в том, что не появилось никаких проблем.

Часто эти маленькие дефекты закрываются сами по себе, без проведения какого-либо лечения, в течение первого года жизни.

Обычно у детей с маленькими дефектами в МПП нет никаких ограничений в физической активности.

Если в течение года отверстие в МПП не закрылось само, врачам часто приходится устранять его до достижения ребенком школьного возраста. Это проводится тогда, когда дефект имеет крупные размеры, сердце увеличено в размерах или появились симптомы болезни.

Малоинвазивное эндоваскулярное лечение

До начала 1990-х годов открытые операции на сердце были единственным методом закрытия всех дефектов МПП. Сегодня, благодаря достижениям медицинских технологий, врачи для закрытия некоторых отверстий в МПП используют эндоваскулярные процедуры.

Во время такой малоинвазивной операции врач вводит тонкий и гибкий катетер в вену в паху и направляет его в сердце. Этот катетер содержит подобное зонту устройство в сложенном состоянии, которое называют окклюдером.

Когда катетер достигает МПП, окклюдер выталкивают из катетера и закрывают им отверстие между предсердиями. Устройство закрепляют на месте, а катетер извлекают из тела.

В течение 6 месяцев над окклюдером растет нормальная ткань.

Для точного направления катетера к отверстию врачи используют эхокардиографию или ангиографию.

Эндоваскулярное закрытие дефекта МПП намного легче переносится пациентами, чем открытые операции на сердце, поскольку для их проведения необходима лишь пункция кожи в месте введения катетера. Благодаря этому облегчается восстановления после вмешательства.

Прогноз после такого лечения прекрасен, оно успешно у 90% пациентов.

Открытые операции на сердце

Иногда дефект в МПП невозможно закрыть эндоваскулярным методом, в таких случаях проводят открытые операции на сердце.

Во время хирургического вмешательства кардиохирург делает большой разрез в грудной клетке, достигает сердца и ушивает отверстие. Во время операции пациент находится в условиях искусственного кровообращения.

Прогноз при открытых операциях на сердце по закрытию дефекта МПП прекрасен, осложнения развиваются очень редко. Пациент проводит в лечебном учреждении несколько дней, затем выписывается домой.

Послеоперационный период

После закрытия дефекта в МПП пациенты наблюдаются кардиологом. Медикаментозная терапия им нужна редко. Врач может проводить наблюдение с помощью эхокардиографии и ЭКГ.

После открытой операции на сердце основное внимание уделяется заживлению разреза грудной клетки. Чем моложе пациент, тем быстрее и легче проходит процесс восстановления. Если у больного появились одышка, повышенная температура тела, покраснение около послеоперационной раны или выделения из нее, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Читайте также:  Полная характеристика аневризмы аорты сердца

Пациентам, которым проводилось эндоваскулярное лечение ДМПП, нельзя посещать спортзал или выполнять какие-то физические упражнения в течение недели. Спустя это время они могут вернуться к своему обычному уровню активности, проконсультировавшись перед этим с врачом.

Обычно дети после операции восстанавливаются очень быстро. Но и у них могут возникать осложнения. Немедленно обратиться за медицинской помощью следует в случае появления следующих симптомов:

  1. Одышка.
  2. Синий цвет кожи на губах.
  3. Ухудшение аппетита.
  4. Отсутствие увеличения веса или его снижение.
  5. Сниженный уровень активности у ребенка.
  6. Длительное повышение температуры тела.
  7. Выделения из послеоперационной раны.

Прогноз

У новорожденных небольшой дефект межпредсердной перегородки часто не вызывает никаких проблем, иногда закрывается без какого-либо лечения. Большие отверстия в МПП часто требуют эндоваскулярного или хирургического лечения.

Важными факторами, влияющими на прогноз, являются размер и расположение дефекта, величина кровотока через него, наличие симптомов болезни.

При своевременном проведении эндоваскулярного или хирургического закрытия дефекта прогноз прекрасный. Если этого не сделать, у людей с большим отверстием в МПП повышается риск развития:

  • нарушений сердечного ритма;
  • сердечной недостаточности;
  • легочной гипертензии;
  • ишемического инсульта.

Источник

Источник: https://medic-online.net/116802/defekt-mezhpredserdnoy-peregorodki-d/

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) у детей и взрослых: операция, причины, симптомы

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — это отверстие в стенке между двумя верхними камерами сердца (предсердия). Зачастую заболевание является врожденной патологией. Небольшие дефекты не вызывают никаких проблем и обнаруживаются, чаще всего, совершенно случайно. Также, велика вероятность, что отверстие закроется самостоятельно еще в грудном возрасте.

У взрослого человека, если вовремя не диагностировали патологию, возможен риск угрозы для жизни из-за сердечной недостаточности или высокого кровяного давления, которое пагубно влияет на артерии в легких и может вызвать легочную гипертензию. В таком случае хирургическое вмешательство необходимо во избежание летального исхода.

Симптомы ДМПП

Многие дети, родившиеся с ДМПП, не чувствуют никаких симптомов, патология их абсолютно не беспокоит. У взрослых недомогания и первые симптомы начинают проявляться в возрасте 30 лет и старше.

Признаки и симптомы дефекта предсердной перегородки могут включать:

  • одышку, особенно во время занятия спортом;
  • усталость;
  • отечность нижних конечностей и области живота;
  • тахикардия;
  • инсульт;
  • сердечный шумы, которые можно услышать через стетоскоп.

Когда обратиться к врачу? Обратитесь к врачу, если у вас или у вашего ребенка присутствуют какие-либо из этих симптомов:

  • затрудненность дыхания;
  • быстрая утомляемость, особенно после любой физической активности;
  • отек ног, стоп или живота;
  • учащенное сердцебиение, аритмия;

Наличие подобных признаков может свидетельствовать о наличии дефектов межпредсердной перегородки либо других врожденных патологий, связанных с сердечной деятельностью.

Причины патологии

Врачи утверждают, что сердечные дефекты, возникающие при рождении (врожденные), появляются из-за ошибок на ранней стадии развития сердца, но часто появление патологии совершенно не обосновано и беспричинно. Генетика и факторы окружающей среды могут сыграть определенную роль.

Как сердце работает с дефектом межпредсердной перегородки?

Дефект межпредсердной перегородки позволяет насыщенной кислородом крови течь из левой верхней камеры сердца (левое предсердие) в правую верхнюю камеру сердца (правое предсердие). Там она смешивается с дезоксигенированной кровью и закачивается в легкие.

Если дефект межпредсердной перегородки велик, этот дополнительный объем крови может переполнить легкие и перегружать правую сторону сердца. Если не проходить лечение, то правая часть сердца в конечном итоге увеличивается и ослабляется.

Если этот процесс будет продолжаться, артериальное давление в легких может также увеличиться, что приведет к легочной гипертензии.

Дефекты межпредсердной перегородки могут быть нескольких типов, а именно:

  1. Вторичная перегородка. Это наиболее распространенный тип ДМП и появляется в середине стенки между предсердиями (предсердная перегородка).
  2. Межпредсердное первичное отверстие. Этот дефект возникает в нижней части предсердной перегородки и может появляться при других врожденных проблемах с сердцем.
  3. Венозный синус. Этот редкий дефект обычно возникает в верхней части предсердной перегородки.
  4. Коронарный синус. В этом редком дефекте отсутствует часть стенки между коронарным синусом — что является частью венозной системы сердца и левым предсердием.

Источник: https://healthhacks.ru/defekt-mezhpredserdnoj-peregorodki-dmpp/

Дефекты межпредсердной перегородки: виды, симптомы и лечение

Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают высокую ступень среди всех заболеваний. До 6 детей из 1000 рождаются с сердечной патологией. Это оказывает значительное влияние на показатели перинатальной смертности, инвалидности и дальнейшего уровня жизни. Одним из разновидностей пороков развития сердечно-сосудистой системы является дефект межпредсердной перегородки. Его частота достигает 10%.

Внутриутробное развитие предсердий

ДМПП относится к эмбриологическим патологиям, так как именно во внутриутробном периоде возникают изменения, приводящие к заболеванию. Развитие функциональных элементов сердца плода происходит на 1-2 месяце беременности.

Изначально орган имеет вид цельной полости с сообщающимися сосудами. По окончании первого месяца эмбриогенеза сердце завершает разделение на две части. При этом первичное предсердие ограждается одноименной межпредсердной перегородкой. Незакрытым остается лишь маленькое отверстие. Последующее развитие первичной перегородки приводит к полному устранению дефекта сердца.

Но полного разобщения предсердий не происходит за счет появления нового отверстия – вторичного межпредсердного. Кровоток из одной полости в другую является жизненно необходимым условием для нормального функционирования плода. Чтобы устранить отверстие происходит рост вторичной перегородки, которая имеет форму полумесяца. Из-за такой анатомии возникает так называемое овальное окно.

Классификация

Все классификации ДМПП основываются на эмбриологических аспектах. В связи с этим выделяют следующие виды порока:

  • Дефект типа ostium primum (первичный) – располагается в самом низу предсердной перегородки. Возникает в связи с неполным ее развитием.
  • Порок типа ostium seduncum (вторичный) появляется, когда рост первичной перегородки завершился нормально, а вторичная заросла не полностью. Располагается ближе к центру, поблизости с овальной ямкой.
  • Sinus venosus (Дефект венозного синуса – возникает около синусового узла и входа в верхнюю полую вену.
  • Дефект коронарного синуса.
  • Открытое овальное окно.

Редко наблюдается аплазия перегородки. Следует отличать дефекты развития и некоторые отклонения сердца, соответствующие вариантам нормы. Так, открытое овальное окно отлично от дефекта вторичного типа тем, что в первые дни жизни ребенка данная структура зарастает.

Клиническая картина

На степень проявления симптомов оказывают влияние следующие факторы:

  • напряжение в предсердиях;
  • возраст пациента;
  • растяжимость мышц предсердия справа;
  • площадь аномальной зоны;
  • количество незаращенных отверстий и др.

В левых отделах сердца давление выше на 5-6 мм рт. ст. Дефект межпредсердной перегородки способствует поступлению крови в правую область сердца, что перегружает его.

Компенсаторно сердце некоторое время способно справляться с лишней кровью, которая не выталкивается в сосуды. Но с течением времени резервы истощаются.

По достижении 20-25 летнего возраста, происходит сбой всех защитных механизмов с развитием яркой клинической симптоматики.

Симптомы ostium primum

Чаще всего проявляются в детстве. Патология составляет около 15% всех ДМПП, характеризуется достаточно большим изъяном в перегородке. Отличительной особенностью является сочетание порока с другими аномалиями:

  • недостаточностью митрального клапана сердца;
  • синдромом Дауна;
  • расщеплением передней части митрального клапана.

Дети с данным заболеванием жалуются на трудности при дыхании, одышку, которая усиливается во время физической нагрузки, приступы сильного сердцебиения.

Значительные дефекты приводят к развитию ранней сердечной недостаточности, которая характеризуется следующими симптомами:

  • отеки рук, ног, передней брюшной стенки;
  • кашель с мокротой;
  • боли в груди;
  • синюшность конечностей, носогубного треугольника и пр.

Пациенты с незначительной степенью патологии живут до 45-50 лет. При этом у всех отмечается выраженная клиническая картина.

Клиника аномалий по типу ostium secundum и sinus venosus

Патология может сочетаться с гипоплазией пальцев, митральным стенозом, сужением клапана легочной артерии, нарушением работы синусового узла, аномальным расположением легочных вен справа. У женщин патология выявляется в 2 раза чаще, чем у мужчин. Незначительная степень заболевания может протекать без клинических проявлений.

Если имеется большой дефект, то пациенты жалуются на одышку, слабость, чувство перебоев в работе сердца, частые эпизоды бронхитов, ОРВИ. Крайне редко возникает синюшность лица и изменения формы пальцев по типу «барабанных палочек», когда расширяются ногтевые фаланги.

Течение болезни при отсутствии лечения

Пациенты, имеющие дефект межпредсердной перегородки до средних размеров, доживают до возраста 35-55 лет при удовлетворительном общем самочувствии. Тяжесть состояния определяется развитием у больных осложнений в виде легочной гипертензии. Она характеризуется следующими изменениями:

  • высоким давлением в легочной артерии;
  • ростом нагрузки на правый желудочек;
  • гипертрофией правых отделов сердца;
  • неспособностью кровообращения справляться с растущими нагрузками.

У пациентов зрелого возраста высок риск эмболизации легочных артерий и сосудов большого круга кровообращения. При наличии сочетания ДМПП с легочной гипертензией развивается синдром Эйзенменгера, значительно увеличивающий показатель летальности.

Физикальное обследование

Во время осмотра младенцев можно отметить дефицит массы тела, вялость. Иногда выявляется гипоплазия (недоразвитие) пальцев. При этом не наблюдается выбухания шейных вен и их пульсации. Пульс на запястьях нормальный, без особенностей.

Осмотр грудной клетки позволяет выявить выпирающее правое предсердие. В некоторых случаях во 2-м межреберье слева отмечается усиленная пульсация стенки легочной артерии.

Перкуссия (постукивание) подтверждает факт расширения сердечных границ за счет правых отделов. При этом левая часть увеличена за счет смещения правым желудочком соседнего.

Аускультативно (при прослушивании стетофонендоскопом) определяются следующие изменения:

  • усиление первого тона. Прослушиваются звуки, образуемые трехстворчатым клапаном сердца;
  • раздвоение второго тона;
  • во втором межреберье слева от грудинной кости определяется щелчок изгнания и систолический шум, который часто путают с нормальным;
  • мезодиастолический шум во втором и третьем межреберьях возникает при значительных дефектах. Связано появление аускультативной картины с недостаточностью клапанного аппарата легочной артерии.

Если был заподозрен дефект межпредсердной перегородки, доктор направляет пациента на дальнейшее обследование.

Экг диагностика, эхокг и рентген

Важной составляющей постановки любого кардиологического диагноза является ЭКГ и эхоКГ. Эти простые и доступные методы позволяют определить следующие изменения у пациентов с ВПС:

  • отклонение нормальной оси сердца вправо и влево;
  • удлинение интервала P-Q;
  • зубец P в третьем отведении ниже изолинии;
  • атриовентрикулярный-узловой и нижнепредсердный патологический ритмы;
  • неполная блокада правой ветви пучка Гиса.

Эти признаки могут сочетаться друг с другом или идти как одиночные симптомы.

Во время проведения УЗИ обнаруживаются расширенные контуры сердца, аномальная двигательная активность межжелудочковой перегородки. Ультразвуковое исследование позволяет достоверно оценить анатомические и функциональные способности сердца в режиме реального времени.

В настоящее время исследование входит в золотой стандарт выявления врожденных пороков развития. С его помощью также можно определить состояние открытого овального окна у новорожденных и наличие ДМПП.

Обзорный снимок грудной клетки также определяет, что границы сердца расширены. При наличии аномального впадения правых легочных вен на рентгенограмме можно увидеть эффект «турецкой сабли» – рентгенографическая тень у края правого предсердия. Часто отмечается усиление картины легочного рисунка.

Инвазивные методы

Дополнить медицинскую информацию о пациентах с сопутствующими патологиями в виде легочной гипертензии и ишемической болезни можно при помощи катетеризации сердца и коронарной ангиографии.

Читайте также:  Причины субарахноидального кровоизлияния, характерные симптомы и лечение

Первая процедура подразумевает проведение катетера через отверстие в перегородке между полостями предсердий. Если трубка прошла, можно заподозрить наличие патологии.

Но в случае открытого овального окна ситуация будет идентична.

Чтобы уточнить информацию, определяют показатели кровяного сброса и степень насыщения кислородом. Если последняя величина в правом предсердии больше, чем верхней полой вене на 10%, можно говорить о ДМПП.

Лечение пациентов медикаментами

Лечение патологии лекарственными препаратами направлено на снятие симптомов и осложнений. Однако его нельзя назвать патогенетическим, т. е. устраняющим причину возникновения всех изменений состояния здоровья. С целью лечения правожелудочковой недостаточности могут быть назначены диуретики. Чтобы снять аритмии применяются бета-адреноблокаторы.

Антибиотикотерапия применяется в качестве профилактики инфицирования и развития эндокардита до и после оперативного вмешательства.

Оперативное устранение врожденных аномалий

Так как дефект межпредсердной перегородки заключается в анатомическом изменении стенки сердца, то цель хирургического лечения состоит в устранении изменений путем ушивания.

Оптимальным периодом, когда лучше всего провести операцию, является возрастной промежуток от 5 до 10 лет.

В это время дети еще не имеют тяжелых осложнений в виде гипертензии легких, которая является противопоказанием ко вмешательству.

Существует два основных вида хирургического вмешательства:

  1. На открытом сердце.
  2. Эндоваскулярный.

Первый предполагает использование аппарата искусственного кровообращения, выключение органа сердца из работы и наложение шовного материала на дефект, если он незначительный или установление синтетической заплатки при большом размере отверстия.

Эндоваскулярный метод предполагает введение в полость сердца специального устройства – окклюдера, который закрывает дефект развития. Попадает он в предсердие через бедренную вену. Такой способ обладает рядом преимуществ перед открытым вмешательством, к числу которых относятся:

  • малая травматичность;
  • отсутствие кровопотери;
  • короткий период реабилитации;
  • отсутствие потребности в услугах реанимационного отделения;
  • минимальная длительность процедуры.

Однако при всех положительных качествах малоинвазивная методика выполняется далеко не всем пациентам. Существует строгий отбор кандидатов к проведению вмешательства.

Источник: https://SilaSerdca.ru/porok/defekt-mezhpredserdnoj-peregorodki

Дефект межпредсердной перегородки — что это и какие осложнения бывает от ДМПП?

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – это преимущественно сердечная недостаточность, полученная при рождении, делящий предсердия на левое и правое, несет в себе отверстие, называемое дефектом.

В случае присутствия такого дефекта, кровь патологически выбрасывается из левой части в правую, с небольшим давлением.

Частота регистрирования заболевания составляет от пяти до пятнадцати процентов, от общего количества регистрируемых пороков сердца. Также отмечается диагностирование патологии у женщин в два раза больше чем у мужского пола.

Происхождение повреждения перегородки, может быть как отдельным врожденным, так и существовать вместе с другими пороками сердца, среди них дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), трикуспидальная недостаточность, другие аномальные для сердца явления.

Хирургическое вмешательство – единичный способ терапии дефекта межпредсердной перегородки.

Как классифицируют дефект межпредсердной перегородки?

Классифицирование дефектов межпредсердной перегородки, происходит по количеству образованных дыр, их размерности и месторасположению.

В большей мере, протекание без симптомов характерно дефекту межпредсердной перегородки малого размера. Заболевания диагностируется при плановых, либо случайных обследованиях УЗИ. В таких случаях возможно самостоятельное зарастание образовавшихся отверстий.

При средних или больших размерах дыр, либо вообще отсутствия перегородки (трехкамерное сердце), происходит смешивание двух видов крови, что проявляет себя в отдышке, болях в районе сердца, а также посинении конечностей.

Дефект межпредсердной перегородки

По месторасположению дефекта межпредсердной перегородки разделяют следующие виды:

Первичный вид. При таком расположении дефектов, их концентрация происходит в нижней части перегородки, с размерностью более одного, но до пяти сантиметров.

И во множестве случаев они складываются с деформацией створок двухстворчатого и трехстворчатого клапанов, а также с открытым атриовентрикулярным каналом.

Вторичный вид. Наиболее распространённый вид деформации межпредсердной перегородки, с местонахождением в верхней части перегородки.

Обычно размерность их меньше, чем у первичного типа и составляет от одного до двух сантиметров. Но нижняя часть перегородке остается в целости.

Комбинированный вид. При таких дефектах происходит множественное поражения первичным и вторичным типом одновременно, и сочетается с разными пороками сердца.

Отсутствие перегородки. Встречаются случаи полного отсутствия межпредсердной перегородки, что формирует общее предсердие (трехкамерное сердце).

Данный вид может являться как врожденным, так и следствием развития комбинированного типа. Общая структура стенок остается неизменной.

Но так как оно не относится к дефектам перегородки, то к дефектам межпредсердной перегородки она не принадлежит.

Дефект овального окна

Также разделение происходит и по размерности отверстий:

  • Маленькие отверстия сопровождаются бессимптомным течением, и могут быть замечены на случайных УЗИ;
  • Средние отверстия преимущественно обнаруживаются в подростковом возрасте и у взрослых людей;
  • Большие отверстия обнаруживаются почти сразу, имея явно выраженные симптомы.

Причины возникновения дефекта

Генетическая расположенность к возникновению дефекта перегородки предсердий, и влияние факторов окружающей среды являются главными причинами по мнению врачей. Однозначно точны причины появления данной патологии установить пока не удалось.

Факторами, которые влияют на появление межпредсердной перегородки с дефектом, являются:

  • «Вредная» работа;
  • Употребление спиртных напитков матерью, вынашивающей ребенка;
  • Наследственная предрасположенность;
  • Экологический факторы. К ним относятся мутации, физические и биологические влияния на организм;
  • Употребление отдельных лекарственных препаратов;
  • Токсикозы, возникающие во время вынашивания ребенка;
  • Старшие возрастные категории при зачатии. Если возраст отца, превышает отметку в 45 лет, а матери будущего ребенка уже за 35, то существует большая вероятность, для дефекта перегородки предсердий;
  • Вирусные заболевания при беременности (ветрянка, краснуха, герпес и т.д.);
  • Диабет;
  • Воздействие радиации.

Какие процессы происходят в сердце?

При разном давлении в предсердиях и деформации межпредсердной перегородки происходят выбросы крови, с левого предсердия в правое.

Количество вбрасываемой крови, напрямую зависит от размерности отверстия между предсердиями, объемностью желудочков, а также пластического сопротивления.

В связи с тем, что размер отверстия клапана легочной артерии не соответствует количеству выбрасываемой из правого желудочка крови, происходит относительное сужение легочной артерии.

Легочная артерия

При повреждении стенок перегородки предсердий, увеличенные показатели давления в легочной артерии наблюдается у детей старше 16 лет, когда сужаются сосуды в легких.

Большие показатели давления в легочной артерии, влекут к недостаточности желудочка справа и замене шунта.

Симптомы

У детской возрастной категории симптоматика, указывающая на деформацию межпредсердной перегородки, отсутствует, даже в случае достаточно больших размеров. Проявление симптомов, во множестве случаев происходит к тридцати годам.

Диагностирование деформированной межпредсердной перегородки у детей происходит с трудом, из-за того, что симптомы не проявляются. С течением возраста происходит всё большее проявление признаков дефекта межпредсердной перегородки, так как нагрузка и сердце растет.

У взрослой возрастной категории проявление симптоматики отражаются в следующем:

  • Одышка, тяжело дышать даже при отсутствии нагрузок;
  • Синий цвет кожи и слизистых оболочек (цианоз);
  • Нарушение пульса, с увеличением его в большую сторону;
  • Потери сознания;
  • Постоянная усталость, вялость, быстрое уставание от любой деятельности;
  • Отечность нижних конечностей;
  • Легкая поражаемость респираторными болезнями.

Выявить симптоматику данной патологии в детском возрасте сложно, но некоторые факторы явно указывают на патологию:

  • Апатия к играм, постоянная вялость, быстрое уставание от активных игр;
  • Продолжительные и частые бронхиты, воспаления легких, кашель;
  • Отдышка, тяжелое дыхание при активных играх.

Данные факторы, не обязательно обозначают, что произошел дефект в межпредсердной перегородке. Но такие симптомы присущи ряду других заболеваний, так что лучше показать ребенка врачу.

Какие осложнения влечет дефект медпердсердной перегородки?

При отсутствии лечения деформированной перегородки межпредсердий, возможны опасные осложнения. Происходит вливание крови из левого предсердия в его правую часть, в следствии происходит перегрузка последнего.

Последствиями ДМПП могут стать такие патологии:

  • Воспалительный процесс на внутренних стенках сердца и его клапане, спровоцированный инфекцией бактериального типа называется инфекционным эндокардитом;
  • Синдром Эйзенменгера. Проявляется он в продолжительном увеличении давления в легочной артерии, что сопутствует выбросу крови из правого предсердия в левое. Характерными симптомами являются посинение кожи и слизистых;
  • Сердечная недостаточность;
  • Инсульт;
  • Ишемия сердца;
  • Мерцательная аритмия;
  • Летальный исход.

Достаточно высоким показателем является смерть, при отсутствии лечения ДМПП. Согласно регистрируемым данным, до пятидесяти лет доживают только половина пораженных патологией.

Диагностика

При стандартном осмотре пациента терапевтом, либо кардиологом диагностирование ДМПП практически сводится к нулю, так как шумы в сердце, указывающие на патологию во множестве случаев отсутствуют.

К таким анализам относятся:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ). Помогает определить нарушения сердца, которые присущи для ДМПП, в том числе аритмию и утолщение стенок правого желудочка;
  • Электрокардиография. Поможет выявить симптомы болезненного расширения правых отделов сердца, и выявить сбои в кровотоке внутри них;
  • Эхокардиография (Эх-КГ). Дает обширную информацию, помогающую определить деформированную предсердную перегородку. В анализе отображается наличие дефекта предсердной перегородки, просчитывается его размерность и местоположение. Выявляются гемодинамические отклонения, определяет аномалии сердца, и видит состояние и проводимость крови в сердце;
  • Рентген. Поможет выявить изменения размерности сердца, а также определить, находится ли лишняя жидкость в легких;
  • Введение катетера в камеры сердца. Наиболее точный способ измерить давление внутри сердца, а также его крупных сосудов;
  • Ультразвуковое исследование сердца (УЗИ). Данное исследование помогает обнаружить степень развития патологии, а также выявить в каком направлении двигается кровь, и её объемы, которые выбрасываются через деформированную стенку.
  • МРТ (магнитно-резонансная томография). Является вспомогательным анализом, и применяется, если не получилось диагностировать патология при помощи УЗИ.

Введение катетера в камеры сердца

Лечение

Новорождённые имеют свойство зарастания малоразмерного дефекта перегородки предсердий. В случае размера отверстия менее одного сантиметра, хирургическое вмешательство не проводится.

Применяют постоянное наблюдение за пораженным ребенком, и регулярным обследованием Эх-Кг.

При обнаружении патологии в детском возрасте, хирурги советуют делать операцию сразу, так как с возрастом происходят большие осложнения с возможным смертельным исходом.

Хирургическое вмешательство может происходить несколькими методами:

Стандартная кардиологическая операция. Применяется общий наркоз и подключение больного к аппарату, который искусственно создает обращение крови, затем делается надрез в области грудной клетки.

Оперирование является очень сложным, и может повлечь отягощения. Также после операции необходим длительный период реабилитации.

Эндоваскулярная хирургия (катетеризация). Метод с меньшей степенью риска. Сама операция и реабилитация проходят намного легче.

После этого «зонтик» срастается с живыми тканями. Весь процесс происходит под контролем рентгена. Человек, перенесший такую операцию принимается за абсолютно здорового.

Эндоваскулярное вмешательство

Также существуют медикаменты для улучшения кровообращения, что будет полезным при такой патологии:

  • Кардиопротекторы (Милдронат, Рибоксин, Панангин и т.д.). Помогают защитить миокард от повреждений, улучшают работоспособность сердца, предупреждают повреждения сердца;
  • Диуретики (Лаксиза, Фуросемида, Спиронолактон). Данные препараты помогают убрать избыточную жидкость из организма, что снижает давление в артериях, снимает оттеки тканей, и удаляют застои крови;
  • Антикоагулянты (Варфарин, Гепарин, Фенилин). Препараты этой группы не дают крови сгущаться, а также препятствуют образованию тромбов;
  • Сердечные гликозиды (Коргликон, Дигоксин, Строфантин). Делают биения сердца более редкими, увеличивают силу его сокращения, восстанавливают АД;
  • Антиоксиданты (цинк, витамины А, С, Е). Укрепляют сосуды, применяются для предотвращения инфарктов и тромбирования;
  • Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Лизиноприл).
Читайте также:  Диффузные изменения в миокарде: что это, причины и лечение

Как предотвратить появление дефект медпердсердной перегородки?

Для того чтобы предотвратить появление дефектов в перегородке между предсердиями, следует тщательно спланировать беременность, и убрать все негативно влияющие факторы, при её течении. Следующие правила с большим шансом помогут избежать появление ДМПП:

  • Правильно питаться и в достаточных количествах;
  • Не употреблять медикаменты без назначения их квалифицированным врачом;
  • Постоянно контролироваться в женской консультации;
  • Наладить правильный режим дня и сна;
  • Больше отдыхать;
  • По возможности устранить плохое влияние внешних факторов, таких как токсические вещества, радиация и т.д.;
  • Не контактировать с болеющими людьми;
  • Пройти медицинский осмотр при подготовке к беременности;
  • Вовремя делать прививки от краснухи.

Прогноз специалистов

Отверстия небольших размеров, деформирующие перегородку между предсердиями, совместимые с жизнью замечаются и у пожилой возрастной категории. При малоразмерных дефектах (до одного сантиметра) возможно его зарастание собственными силами.

При оперировании или катетеризации, исход в большинстве случаев является благоприятным, но требует послеоперационного наблюдения врачей.

Если отверстие обнаруживается в детском возрасте и не оперируется сразу, то с течением возраста, и увеличения нагрузок на сердце, может привести к серьезным осложнениям и смерти.

Источник: https://moyakrov.info/heart/dmpp

Дефект межпредсердной перегородки: симптомы и лечение

В детском и взрослом возрасте нередко обнаруживаются сердечные пороки. Практически в 15% от всех случаев регистрируется дефект межпредсердной перегородки. У пациентов основной причиной его формирования считают фоновые заболевания. Они страдают данной болезнью за счет генетических нарушений. Наиболее распространен сердечный порок у женщин.

Что это такое?

Дефект межпредсердной перегородки называется врожденная аномалия развития сердца. Для порока характерно наличие открытого пространства между левым и правым предсердиями. Таких патологических отверстий у ряда пациентов встречается несколько, но чаще оно единичное. При появлении искусственно образованного шунта, кровь сбрасывается слева направо.

При каждом сердечном сокращении часть ее будет переходить в правое предсердие. По этой причине правые отделы испытывают чрезмерную нагрузку. Такая проблема возникает и в легких за счет большего объема крови, который им приходится пропускать через себя.

Дополнительно она проходит и через легочную ткань (второй раз подряд). Сосуды, находящиеся в ней значительно переполняются. Отсюда возникает склонность к пневмонии у пациентов с диагнозом – врожденный порок сердца или дефект межпредсердной перегородки.

В предсердиях давление будет низким. Правая его камера считается наиболее растяжимой, и поэтому она может длительно увеличиваться в размерах. Чаще всего это длится до 15 лет, а в некоторых случаях обнаруживается и в более позднем возрасте у взрослых.

Новорожденный и грудной ребенок развивается абсолютно нормально, и до определенного момента не отличается от своих сверстников. Это связано с наличием компенсаторных возможностей организма. Со временем, когда нарушается гемодинамика, родители отмечают, что младенец склонен к простудным заболеваниям.

Больные с ДМППА выглядят слабыми, бледными. Со временем такие дети (особенно девочки) начинают отличаться еще и ростом. Они высокие и худые, что отличает их от своих сверстниц. Физические нагрузки они переносят плохо, и по этой причине стараются их избегать.

Обычно это не значимый признак болезни, и родители длительно не подозревают о проблемах, которое есть у ребенка с сердцем. Чаще всего такое поведение объясняется ленью и нежеланием чем-то заниматься и утомляться.

Виды патологии

Для удобства понимания сути порока, его принято разделять на определенные формы. Классификация включает следующие виды сердечной патологии по МКБ-10:

  1. Первичная (ostium primum).
  2. Вторичная (ostium seduncum).
  3. Дефект венозного синуса. Встречается у грудничков и взрослых детей с частотой до 5% от общего числа пациентов с такой патологией. Она локализуется в области верхней или нижней полой вены.
  4. Открытое овальное окно;
  5. Дефект коронарного синуса. При врожденной патологии отмечается полное или частичное отсутствие отделения от левого предсердия.

Нередко заболевание сочетается и с другими сердечными пороками. Межпредсердный дефект зашифрован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ-10. Болезнь имеет код – Q 21.1.

Первичный (врожденный) порок

Открытый овальный проток считается нормой в период эмбрионального развития. Закрытие его происходит сразу после рождения. Функциональная перестройка идет за счет превышения давления в левом предсердии по сравнению с правыми отделом.

В зависимости от ряда факторов у детей может появиться врожденный порок. Основная причина связана с неблагоприятной наследственностью. Будущий ребенок развивается уже с наличием нарушений при формировании сердца. Выделяют следующие факторы:

  1. Сахарный диабет 1 или 2 типа у матери.
  2. Прием лекарственных препаратов опасных во время беременности для плода.
  3. Перенесенные женщиной в данный период инфекционные заболевания – эпидемический паротит или краснуха.
  4. Алкоголизм или наркотическая зависимость будущей матери.

Первичный дефект характеризуется наличием отверстия сформированного в нижней части межпредсердной перегородки расположенного над клапанами. Их задача заключается в соединении камер сердца.

В отдельных случаях  в процесс вовлекается не только перегородка. Захватываются и клапаны, створки которых приобретают слишком маленькие размеры. Они теряют способность выполнять свои функции.

Признаки

Клиническая картина появляется уже в детстве. Практически 15% пациентов с такой патологией имеют немалый размер в межпредсердной перегородке. Болезнь сочетается с другими аномалиями, которые нередко относятся к хромосомным мутациям. Для ostium primum (первичной формы) характерны следующие симптомы:

  • влажный кашель;
  • отеки конечностей;
  • боли в области грудной клетки;
  • синюшный оттенок кожи рук, ног, носогубного треугольника.

Пациенты с незначительной выраженностью порока доживают до 50 лет, а некоторые и дольше.

Вторичный порок

Чаще всего вторичный дефект межпредсердной перегородки у новорожденного или взрослого человека имеет небольшие размеры. Такой порок возникает в устье полых вен или в середине пластинки, разделяющей камеры. Для нее характерная недоразвитость, что связано с вышеперечисленными факторами. Опасны для ребенка и следующие причины:

  • возраст будущей матери 35 лет и старше;
  • ионизирующее излучение;
  • воздействие на развивающийся плод неблагоприятной экологии;
  • производственные вредности.

При наличии выраженного дефекта основной симптом заболевания – одышка. Дополнительно отмечается слабость, которая сохраняется после отдыха, ощущение перебоев в сердце. Для пациентов характерны частые эпизоды ОРВИ и бронхитов. У некоторых больных появляется синюшный оттенок кожи лица, изменяются пальцы, приобретая тип «барабанных палочек».

Дефект межпредсердной перегородки у новорожденных

Межжелудочковый и межпредсердный дефекты относятся к формам патологии. У плода легочная ткань в норме еще не участвует в процессе обогащения крови кислородом. С этой целью существует овальное окно, через которое она перетекает в левый отдел сердца.

Жить с такой особенностью ему необходимо будет до рождения. Затем оно постепенно закрывается, и к возрасту 3 лет окончательно зарастает. Перегородка становится полноценной и не отличается от строения взрослых людей. У некоторых детей, в зависимости от особенностей развития, процесс растягивается до 5 лет.

Диагностика

Патологию межпредсерной перегородки устанавливают на основании результатов обследования, инструментальных и лабораторных данных. При осмотре визуально отмечается наличие «сердечного горба» и отставание массы и роста ребенка (гипотрофия) от нормальных значений.

Основной аускультативный признак – расщепленный 2 тон и акцент над легочной артерией. Дополнительно возникает систолический шум умеренной степени выраженности и ослабленное дыхание.

На ЭКГ присутствуют признаки, которые возникают при гипертрофии правого желудочка. Любой тип порока межпредсердной перегородки характеризуется удлиненным интервалом PQ. Такая особенность относится блокаде AV в 1 степень выраженности.

Проведение ребенку Эхо-КГ дает возможность быстро разобраться с проблемой на основании полученных данных. При обследовании удается обнаружить точное место расположения дефекта. Дополнительно диагностика помогает выявить и косвенные признаки, подтверждающие порок:

  • увеличение сердца в размерах;
  • перегрузка правого желудочка;
  • нефизиологическое движение межжелудочковой перегородки;
  • увеличение левого желудочка.

При невозможности подтвердить диагноз неинвазивными способами, пациенту проводят катетеризацию полости сердца. Данный метод используется в последнюю очередь. Если у ребенка есть противопоказание к процедуре, то его направляют к специалисту, который решает вопрос о возможности допуска к исследованию.

Катетеризация дает полную картину внутреннего строения сердца. Специальным зондом в процессе манипуляции измеряется давление камерах, сосудах. Чтобы получить изображение хорошего качества, вводится контрастное вещество.

Ангиография помогает установить наличие перемещения крови в правое предсердие через дефект в перегородке, разделяющей камеры. Чтобы облегчить задачу специалист использует контрастное вещество. Если оно попадание в легочную ткань, то это доказывает наличие сообщения между предсердиями.

Лечение

Первичный и вторичный сердечные пороки при незначительной степени выраженности принято просто наблюдать. Нередко они могут самостоятельно зарастать, но позднее положенного срока. Если подтверждается прогрессирование дефекта в перегородке, то наиболее целесообразно хирургическое вмешательство.

Пациентам назначается и медикаментозное лечение. Основная цель такой терапии – устранить нежелательные симптомы и снизить риск развития вероятных осложнений.

Консервативная помощь

Перед назначением лекарственных препаратов учитываются все особенности пациента. При необходимости их меняют. Наиболее распространенными группами считаются следующие:

  • диуретики;
  • бета-блокаторы;
  • сердечные гликозиды.

Из числа мочегонных препаратов назначается «Фуросемид» или «Гипотиазид». Выбор средства зависит от степени распространенности отеков. В процессе лечения важно соблюдать дозировку.

Увеличение суточного количества мочи приведет к нарушению проводимости в сердечной мышце. Дополнительно к этому артериальное давление упадет, что закончится потерей сознания.

Такое последствие связано с дефицитом калия и жидкости в организме.

«Анаприлин» чаще всего назначается в детском возрасте из группы бета-блокаторов. Его задача заключается в уменьшении потребностей в кислороде и частоты сокращений. «Дигоксин» (сердечный гликозид) повышает объем циркулирующей крови, расширяет просвет в сосудах.

Хирургическое вмешательство

При появлении дефекта между предсердиями, операция не относится к числу экстренных. Пациенту можно выполнять ее, начиная с возраста 5 лет жизни. Хирургическое лечение по восстановлению нормальной анатомии сердца бывает нескольких форм:

  • открытая операция;
  • закрытие дефекта через сосуды;
  • ушивание вторичного дефекта в перегородке;
  • пластика с помощью заплаты;

Основными противопоказаниями к оперативному вмешательству является тяжелое нарушение свертываемости крови, острые инфекционные заболевания. Стоимость указанных операций зависит от сложности процедуры, использования материала для закрытия отверстия между предсердиями.

Прогноз

Пациенты с дефектами в перегородке длительно живут при соблюдении рекомендаций, которые указаны лечащим врачом. Прогноз при незначительном диаметре отверстия в ней благоприятный. Установление диагноза дает возможность раннего проведения операции и возвращения ребенка к нормальному ритму жизни.

После проведения реконструктивной процедуры 1% людей доживает только до 45 лет. Больные старше 40 лет (около 5% от общего числа в указанной возрастной группе), которые были прооперированы по причине сердечного порока, погибают от осложнений, связанных с хирургическим вмешательством. Независимо от вероятности их присоединения, около 25% больных умирает при отсутствии помощи.

При наличии недостаточности кровообращения 2 стадии  и выше, пациента направляют на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Инвалидность устанавливается на 1 год после операции. Такая процедура проводится для нормализации гемодинамики. Ее одобряют не только при наличии хирургического вмешательства, но и в сочетании с недостаточностью кровообращения.

Родители должны помнить, что своевременная операция вернет ребенка в обычный ритм жизни. Лечение детей с пороками – это одно из приоритетных направлений в медицине. Наличие социальных квот, предоставляемых государством, позволяет бесплатно сделать операцию ребенку.

Источник: https://MirKardio.ru/bolezni/patalogii/defekt-mezhpredserdnoj-peregorodki.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector